DIAGNÓSTICO:
Identificar precozmente a pacientes con probable sepsis: la escala clínica QuickSOFA (qSOFA) aplicada en pacientes no ingresados en UCI, no precisa pruebas complementarias e identifica pacientes con probable sepsis (riesgo de mortalidad > 10%) si cumple dos de los tres criterios:
Presión arterial sistólica < 100 mmHg (o descenso > 40 en hipertensos), frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm o Glasgow coma scale < 15
Sin embargo se ha comprobado que aunque tiene alta especificidad, es poco sensible, por lo que se aconseja usar alguna escala adicional más sensible.
Aconsejamos considerar como pacientes con alto riesgo de sepsis aquellos que cumplan:
índice Charlson ≥ 4 + Proteína C reactiva > 200 mg/L ó Procalcitonina > 10 mg/ml + ≥ 2 criterios de SIRS (Tª > 38ºC ó < 36ºC; Frecuencia cardiaca > 90 lpm; Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó PaCO2 < 32 mmHg; Leucocitos >12000 mm3 ó < 4000 mm3).
IMPORTANTE
Tanto en la escala q-SOFA o como en la escala SOFA los valores que se medirán serán de nueva aparición en el paciente, es decir teniendo siempre en cuenta la situación basal del mismo.
La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas tiempo-dependientes que requieren un diagnóstico precoz: el retraso en su diagnóstico y tratamiento aumenta la morbimortalidad. El diagnóstico debe establecerse según criterios en la escala SOFA, considerando sepsis una puntuación ≥ 2: |
PAQUETES DE MEDIDAS A INSTAURAR (PACK 1ª HORA):
1) ANALÍTICA: glucosa, urea, creatinina, bilirrubina total, Na, K, proteína C reactiva, hemograma, estudio de coagulación, gasometría arterial o venosa incluyendo lactato. EKG y Rx tórax.
2) HEMOCULTIVOS. Extracción de al menos 2 muestras de sangre para cultivos. Extraer siempre hemocultivos aunque el paciente no presente fiebre. Se pueden extraer al mismo tiempo si se obtienen de diferentes lugares; inocular, al menos, 10 ml de sangre. También se tomarán otros cultivos en función del origen de la sepsis: LCR, orina, esputo…. La obtención de muestras no debe demorar el inicio de la administración de los antibióticos más de 30 minutos.
3) ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO:
- En menos de una hora desde el diagnóstico.
- Considerar la combinación de dos o más antibióticos, el empleo de dosis de carga y seguidamente el empleo de la perfusión continúa expandida. Se precisa un tratamiento precoz, efectivo y seguro
4) FLUIDOTERAPIA: En presencia de hipotensión o hipoperfusión (lactato ≥ 18 mg / dl): aporte intensivo de soluciones cristaloides (Suero salino 0,9% o Ringer lactato) como fluidoterapia inicial (30 ml / kg / h), en los primeros 30 minutos.
5) VASOPRESORES: Si tras 60 minutos de adecuada replección de líquidos/volumen no hay una PAM ≥ 65 mm Hg.
RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA: Objetivos a completar en las primeras seis horas (0-6h):
Soporte hemodinámico:
- Empleo de fluidos líquidos intravenosos tras carga inicial de forma individualizada para objetivos de PAM >65-70 mm Hg, PVC 8-12 mm Hg, diuresis >0,5 ml / kg / h y conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada dos horas
- Vasopresores: de elección Noradrenalina (dosis 0,01-3 µg / kg / min, aumentando 0,5 µg / kg / min cada 3-5 minutos) en perfusión intravenosa continua (solución de 10 mg de noradrenalina en 50 mL de S. Glucosa 5%: 200 µg/mL) cuando hay hipotensión refractaria al aporte adecuado de fluidos, para mantener una PAM ≥ 65-70 mm Hg. No se recomienda el empleo de dosis bajas de dopamina como protección renal. Se aconseja asociar dobutamina cuando hay bajo gasto cardiaco o persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de volemia adecuada y cifras normales de PA. Se sugiere el uso de hidrocortisona en aquellos pacientes que persistan en situación de shock a pesar de una adecuada reposición de volumen y empleo de vasopresores
- Empleo de hemoderivados:
1. Resuelta la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes (hipoxemia, hemorragia aguda, cardiopatía isquémica) se recomienda transfusión si hay anemia con una Hb ≤7 g / dl (mantener concentraciones entre 7-9 g / dl)
2. Se recomienda transfusión de plaquetas si el recuento es <10.000 / mm3, existe sangrado activo, o con <50.000 / mm3 si precisa intervención quirúrgica
Soporte ventilatorio:
- Aplicar suplementos de oxígeno y monitorización de saturación en todos los casos.
- Se valorará el apoyo con ventilación mecánica si: SpO2 < 90%, pCO2 >50 mm Hg con pH<7.3, fatiga respiratoria (taquipnea, tiraje, respiración abdominal), bajo nivel de conciencia (intubar al paciente inconsciente (GCS <9). En pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se recomienda utilizar una estrategia ventilatoria protectora (VP) y ajustar el volumen corriente (Vt) a 6 ml / kg de peso ideal
Otras medidas de soporte orgánico: si existe disfunción orgánica.
CONTROL DEL FOCO PRIMARIO DE LA INFECCIÓN: Objetivo a completar en 0-12 horas (0-12h).
Se define control del foco al manejo del inóculo bacteriano mediante la extirpación, el drenaje o la exteriorización del mismo. A valorar retirada de sondas, catéteres, colocación de drenajes, cirugía…El objetivo es reducir la carga microbiológica a un punto que pueda ser controlada por el sistema inmune y los antibióticos. |
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
OBJETIVOS:
1. Tratamiento antibiótico precoz. La mortalidad está directamente relacionada con el tiempo de administración del antibiótico.
2. Importancia de la potencia antimicrobiana para acortar el período de comorbilidad. Utilidad de antibióticos bactericidas (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina, metronidazol, fluorquinolonas)
3. Importancia de la penetrabilidad tisular y la concentración del antibiótico en el foco. Optimización de la terapia empleando parámetros Pk/Pd. En la sepsis/shock séptico la concentración tisular del antibiótico está disminuida, por lo que para mejorar la eficacia del tratamiento antibiótico debemos considerar emplear medidas que incrementen la concentración tisular: dosis de carga (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina) y perfusión expandida continua (betalactámicos)
4. Recomendaciones sobre terapia antibiótica combinada EN CASO DE SHOCK SÉPTICO: la combinación aumenta el espectro antibiótico y su efecto puede ser sinérgico, por lo que está recomendada como tratamiento empírico en pacientes con riesgo de infección por gérmenes multirresistentes. Una vez conocido el germen y su sensibilidad antimicrobiana no se recomienda doble terapia salvo puntuales excepciones.
5. Riesgo de infección por gérmenes multirrersistentes. Revisar antecedents del paciente que confieran este riesgo: cultivos de colonización previos del paciente o estancia previa en unidades con alta prevalencia de estos patógenos o uso de antibioterapia intravenosa en los 90 días previos. Consideramos de utilidad el estudio de colonización nasal y rectal de gérmenes multirresistentes de los pacientes si no hubiese ninguno previo, pues es un factor a tener en cuenta en el tratamiento definitivo de la infección.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE FOCO CONOCIDO
Seguir las recomendaciones descritas según foco de origen
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO sin foco conocido
En los casos en los que no haya un foco conocido o aparente, una recomendación puede ser:
|
| SIN FOCO |
1. CEFTRIAXONA 2g IV
2. Asociado a cuidados sanitarios y/o riesgo de gérmenes multirresistentes:
Ceftriaxona 2g
+
Amikacina 15 mg / kg
ó
Piperacilina / Tazobactam 4G IV / 6h
3. Si shock séptico:
Meropenem 1 g /8h iv
+
Vancomicina 15-20 mg / kg / Daptomicina 6-10 mg / kg / Linezolid 600 mg / 12 h
+/- Amikacina 15 mg / kg
4. Infección fúngica en pacientes con shock séptico nosocomial y alguno de: corticoides, NPT, antibioterapia prolongada previa, inmunosupresión severa, cirugía mayor abdominal, colonización previa por candida en varias localizaciones
Caspofungina 70 mg / 24 h iv |
Alergia betalactámicos:
Levofloxacino 500 mg /12 h iv
+
Aztreonam 2 g / 6 h iv
ó
Amikacina 15 mg / kg |
