ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Aguda (<1 mes)

S. aureus

Cloxacilina 2 g / 4 h
+
Ampicilina 2 g / 4 h
+
Gentamicina 3 mg / kg / 24h

ó

Ceftriaxona 2 g / 12 h

Si alergia a betalactámicos y no es posible desensibilizar:

Estreptococos grupo “viridans”

Daptomicina 10 mg / kg / 24h

+

Gentamicina 3 mg / kg / día

Protésica precoz (< 1 año)

S. epidermidis
S. aureus
Bacilos gram negativos < 5%

Daptomicina 10 mg / kg / 24h
+
Gentamicina 3 mg / kg / día

Hemocultivos: Tomar tres tandas de hemocultivos (dos tomas en cada tanda, en puntos de punción diferentes, sin precisar tiempo de espera entre ellos) aunque el paciente esté afebril y antes de antibioterapia.

Si tomó antibioterapia reciente, esperar 48 h antes de empezar la toma de hemocultivos. Notificar siempre al servicio de Microbiología el diagnóstico de “Endocarditis” en la petición para que se mantengan en incubación prolongada.

Tras inicio de tratamiento antibiótico, hacer hemocultivos de control cada 48-72 horas hasta negativización.

PET-TC 18F-FDG:  Dado que presenta una elevada especificidad para todos los subtipos de endocarditis infecciosa, pero la sensibilidad es mayor en las EI sobre válvula protésica o sobre dispositivos electrónicos implantables cardiacos, se recomienda su realización ante la sospecha de endocarditis en dichas situaciones (protésica o sobre dispositivos cardiacos) si el ecocardiograma transesofágico es negativo.

En válvula nativa estaría indicado ante endocarditis posible y sospecha de émbolos sistémicos, como criterio menor en el diagnóstico.

Hemocultivos negativos: Pueden ser negativos si ha recibido antibióticos los tres días previos.

Anticoagulación.

1. No está indicada como medida terapéutica por sí misma, porque incrementa los fenómenos hemorrágicos y no reduce el número de embolismos.
2. No existe consenso claro, y las recomendaciones varían sustancialmente según autores. Valorar riesgo/beneficio, pues la EI se acompaña con frecuencia de complicaciones cerebrales con alto riesgo de sangrado.
3. Prótesis mecánicas (especialmente en los primeros meses de su colocación) o fibrilación auricular con alto riesgo trombótico (estenosis mitral, escala de riesgo): es aconsejable usar heparina sódica en perfusión continua o de bajo peso molecular. Se aconseja descartar isquemia o hemorragia cerebral previamente mediante TC.

INSUFICIENCIA CARDIACA

Emergente: endocarditis mitral o aórtica con insuficiencia severa aguda, obstrucción, o fístula que provoquen edema pulmonar refractario o shock cardiogénico.

Urgente: endocarditis mitral o aórtica con insuficiencia severa aguda u obstrucción que condicione síntomas de insuficiencia cardiaca o signos ecocardiográficos de mala tolerancia hemodinámica.

INFECCIÓN NO CONTROLADA

Urgente: infección local no controlada (absceso, pseudoaneurisma, fístula, crecimiento de vegetación, nuevo bloqueo AV, dehiscencia protésica)

Urgente o no urgente: endocarditis por hongos o gérmenes multirresistentes, según situación hemodinámica del paciente

Urgente: considerar si hemocultivos de control positivos tras una semana de tratamiento o sepsis persistente a pesar de tratamiento antimicrobiano apropiado y control adecuado de posibles focos metastásicos

Urgente: considerar en endocarditis protésica por S. aureus o bacterias gram negativas distintas al grupo HACEK

PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS

Urgente: recomendada en endocarditis mitral o aórtica si vegetación persistente ≥ 10 mm tras uno o más episodios embólicos pese tratamiento antibiótico adecuado

Urgente: recomendada en endocarditis con vegetación ≥ 10 mm que asocie otra indicación quirúrgica

Urgente: considerar en endocarditis mitral o aórtica con vegetación ≥ 10 mm sin disfunción valvular severa o sin evidencia clínica de embolismos y con bajo riesgo quirúrgico

En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología (cultivo +/- secuenciación del ARNr 16S) y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular.

Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg / L)

Ceftriaxona 2 g / 24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

Considerar la práctica de colonoscopia +/- gastroscopia en S. gallolyticus

Penicilina G sódica 2-3 MU / 4 h ó Ceftriaxona 2 g / día
+
Gentamicina 3 mg / kg / 24h durante 2 semanas

Ceftriaxona 2 g / 24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]
+
 Gentamicina 3 mg / kg / 24h [2 semanas]

Vancomicina 15-20 mg / kg / 8-12 h [4 semanas en VN y 6 semanas en VP]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg / L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella

Ceftriaxona 2 g / 24 h o Ampicilina 2 gr / 4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución]
+
Gentamicina 3 mg / kg / día [2 semanas]

Vancomicina 15-20 mg / kg / 8-12 h [4 semanas en VN, 6 semanas en VP]
+
Gentamicina 3 mg / kg / 24h [2 semanas en VP]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

CMI PENICILINA ≤2 mg / L

Penicilina G sódica 4 MU / 4 h
ó

Ceftriaxona 2g / 24h [4-6 semanas]

CMI PENICILINA >2 mg / L

Vancomicina 15-20 mg / kg / 8-12 h

ó

Cefotaxima 300 mg / kg / 24h en 6 dosis IV (Si CIM Cefotaxima <2 mg / L)

Ampicilina 2 gr / 4h

+

Ceftriaxona 2 g / 12h [ ambos 6 semanas]

Ampicilina 2 gr / 4h

+

Gentamicina 3 mg / kg / día [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos o E. faecium

Alternativa si no se puede usar Vancomicina: Daptomicina 10 mg / kg / día + [Ampicilina 300 mg / kg / día ó Fosfomicina 12 g / día en 4 dosis ó Ceftarolina 600 mg / 8 h]

SAMS

Cloxacilina (6 gr / 12 h en perfusión continua ó 2 g / 4 h)

ó

Cefazolina 2 gr / 8 h [4 ó 6 semanas]

Hemocultivos de control cada 48 horas (siempre con S. aureus) y duración según negativización.

SARM  o Alergia a betalactámicos

Daptomicina 10 mg / kg / 24 h [4 ó 6 semanas]

±

Cefazolina 2 g / 8 h

ó

Fofomicina 2-3 g / 6 h

ó

Ceftarolina 600 mg / 8 h

SAMS

Cloxacilina (2 g / 4h ó 6 g / 12 h en perfusión continua)

+

Rifampicina 300 mg / 8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas]

+

Gentamicina 3 mg / kg / 8h [2 semanas]

Estrecha monitorización renal y hepática

SARM o Alergia a betalactámicos Vancomicina

Daptomicina 10 mg / kg / día

+

Rifampicina 300 mg/8 h 6-8 semanas.

Valorar asociar Cefazolina, Fosfomicina o Ceftarolin

SAMS

Cloxacilina 2 g / 4 h o Cefazolina 2 g / 8h

+

Gentamicina 3 mg / kg / 24h

SARM

Ciprofloxacino 750 mg / 12h v. oral

+

Rifampicina 300 mg / 12 h v. oral [ambos 4 semanas]

Ceftriaxona 2 g / 12 h IV

ó

Ceftazidima 2 g / 8 h (sospecha de Pseudomonas)

+

Amikacina 500 mg / 12 h IV [6 semanas]

Doxiciclina 100 mg / 12 h vo

+

Hidroxicloroquina 100 mg / 8 horas vo] [18 meses si válvula nativa o 24 si protésica]

Equinocandina (dosis altas en función de la equinocandina empleada)

ó

Anfotericina liposomal 3 mg / kg / 24h

+

5 Flucitosina 25 mg / kg / 6 horas

- Precisa manejo quirúrgico.

- Realizar hemocultivos de control cada 72h hasta negativización.

Sobre válvula nativa o protésica tardía

Ceftriaxona 2g / 24h [4-6 semanas]

+/-

Gentamicina 3 mg / kg / 24h [3 semanas]

+/-

Doxiciclina 100 mg / 12h vo/iv [6 semanas]

Protésica precoz

Daptomicina 10 mg /kg / 24h

+

Ceftazidima 2 g / 8h

+

Rifampicina 300 mg / 8h oral [6 semanas]

+

Gentamicina 3 mg / kg / 24h [3 semanas]

DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo.

SECUENCIACIÓN ORAL: En pacientes estables con EI izquierda no complicada por estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativo se puede plantear la secuenciación a vía oral tras haber recibido, al menos, 10 días de antibioterapia intravenosa o 7 días tras la cirugía de sustitución valvular. Esta posibilidad debe ser indicada por el grupo de endocarditis.

DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml / min, CMI a Vancomicina en el SARM ≥ 1.5 mg / L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de Vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa.