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DOSIFICACIÓN EN INSUFICIENCIA RENAL

PENICILINAS, MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Penicilina G Sódica 1-3 UM / 2-6h 1-3 UM / 8h 1-2 MU / 12h
Ampicilina/Sulbactam 1-2g Ampicilina / 6h 1-2 g Ampicilina / 12h 1 g Ampicilina / 12h
Amoxicilina 100-300 mg / kg / dia 500 mg / 12h 500 mg / dia
Amoxicilina/Clavulánico Sin cambios 500/125 mg oral / 12h
500/100 mg iv / 12h 		500/125 mg oral / 24h
500/100 mg iv / 24h
Cloxacilina 0.5-1 g / 4-6h 0.5-1 g / 4-6h 0.5-1 g / 4-6h
Piperacilina/Tazobactam 4 g Piperacilina / 6-8h 3 g  Piperacilina / 8h 2 g  Piperacilina / 6-8h
Aztreonam 1-2 g / 6-8h 0.5-1 g / 8-12h 500 g / 8-12h
Ertapenem 1 g / 24h 500 mg / 24h 500 mg / 24h
Imipenem FG 80-50: 500 mg / 6h FG 50-20: 500 mg / 8h FG <20: 500 mg / 12h
Meropenem FG 50-25: 1 g/ 8h FG 25-10: 1 g / 8-12h 1-2 g / 24h
Meropenem/Vaborbactam FG 20-39 1 g / 1 g cada 8h FG 10-19 1 g / 1 g  cada 12h FG<10  0,5 g / 0,5 g cada 12h

CEFALOSPORINAS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Cefazolina FG: 50-10: 0.5-1 g /8-12h FG: 50-10: 0.5-1 g / 8-12h 0.5-1 g / 24h
Cefuroxima, Cefuroxima Axetilo 750-1500 mg / 8h I.V
Oral sin cambios 		750 mg / 12h I.V
Oral sin cambios 		750 mg / 24h I.V
500 mg / 24h Oral
Ceftriaxona 1-2 g / 12-24h 1-2 g / 12-24h 1 g / 24h
Cefotaxima 1-2 g / 6-8h FG 50-10: 1-2 g / 8h 1 g / 12h
Ceftazidima FG 50-30: 1 g / 12h 1 g / 24h 1 g / 24-48h
Cefepime 1-2 g / 8-12h 1-2 g / 24h 0.5-1 g / 24h
Cefiderocol 2 g / 6-8h 1-1.5 g / 8h FG <15: 0.75 g / 12h
Ceftarolina FG: > 30 a ≤ 50: 400 mg / 8-12h FG: ≥ 15 a ≤ 30 300 mg / 8-12h FG <15 y diálisis: 200 mg / 8-12h
Ceftazidima / Avibactam FG 50-30: 1 g / 0,25 cada 8h FG 16-30:0,75 g / 0,185 cada 12

FG 6-15 :0,75 g / 0,185 cada 24

IR terminal incluido HD :0,75 g / 0,185 cada 48h
Ceftolozano / Tazobactam FG 30-50:
500/250 mg cada 8h 1g/0,5 cada 8h

FG 15-29:
250/125 mg cada 8h
500/250 mg cada 8h

 FG <15:
Dosis de carga de 500 mg / 250 mg seguida de 100/50 cada 8h
Dosis de carga de 1,5 g / 0,75 g seguida de 300/150mg cada 8h 

AMINOGLUCÓSIDOS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Gentamicina FG 60-40: 5 mg / kg / 36h FG 40-20:5 mg / kg / 48h FG <20: 2 mg / kg / 48h
Tobramicina
Amikacina FG 60-30: 15 mg / kg / dia 10 mg / kg / 24h 10 mg/ kg / 48h

FLUORQUINOLONAS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Ciprofloxacino 250-750 / 12 oral
400 mg  / 8-12h iv		 500 mg / 24h oral
200 mg / 12h iv 		500 mg / 24h oral
200 mg / 12h iv
Levofloxacino FG 50-20: 250 mg / 24h FG<20: 250 mg / 48h 250 mg / 48h
Norfloxacino 400 mg / 12h 400 mg / 12h 400 mg / 24h
Norfloxacino 400 mg / 12h 400 mg / 12h 400 mg / 24h
Delafloxacino - - -

TETRACICLINAS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Doxicilina 100 mg / 12-24h 200 mg / 24h 200 mg / 24h
Tigeciclina - - -

GLUCOPÉPTIDOS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Vancomicina FG < 80: MEDIR NIVELES PLASMÁTICOS EN EL VALLE
Teicoplanina FG 40-60: dosis normal primeros 4 dias, luego 3 mg / kg / dia o 6 mg / kg / 48h FG <40: dosis normal primeros 4 dias, luego 2 mg/kg/dia o 6 mg/kg/72h FG <40: dosis normal primeros 4 dias, luego 2 mg / kg / dia o 6 mg / kg / 72h

OTROS
  Cl Cr ml/min
FÁRMACO >30 30-10 <10
Claritromicina VO 250-500 mg / 12h o 1g / 24h formulación retard IV 500 mg / 12h 500 mg / 24h 500 mg / 24h
Cotrimoxazol 160/800 mg 8-12h 160/800 mg / 24h 80/400 mg / 24 h Evitar
Clindamicina - - -
Colistina FG 50-30:1-2 MU / 12h 1 MU / 24h 1 MU/ 24-48h
Metronidazol - - 250 mg / 8h
Fosfomicina IV FG 40-20: 4 g/12h IV FG 20-10: 4 g / 24h IV FG<10: 2 g / 24h
Linezolid --   -
Daptomicina 6-10 mg / kg / 24h 4-6 mg / kg / 48h 4-6 mg / kg / 48h