NEUMONÍAS

Neumonia de la comunidad Leve CURB-65 0-1	Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus	Sin comorbilidad: Típica: Sin comorbilidades Amoxicilina 1 g / 8h x 5 días Con comorbilidades (>65 años, fumador, EPOC): Amoxicilina 875 / Ac. Clavulánico 125, 1 comp / 8h x 5 días Atípica: Azitromicina 500 mg / 24h / 3 día Si alergias: Levofloxacino 750 mg / 24h / 5-7 días
Moderada CURB-65: 2 puntos	S. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, Bacilos Gram negativos (BGN) BLEE	Si típica: Ceftriaxona 1 g cada 12h iv ó 2g cada 24h Si atípica o etiología indeterminada: Ceftriaxona 1 g cada 12h iv ó 2 g cada 24h +  Azitromicina500 mg / 24 h v.o. o  Claritromicina 500 mg / 12 h oral ó IV o  (duración 5-7 días excepto Azitromicina 3 días )  Emplear macrólidos preferentemente oral por riesgo de flebitis Alergia a betalactámicos:   Levofloxacino 750 mg / 24h iv 5-7 días.  Valorar exclusivamente 5 días si defervescencia rápida de síntomas y reactantes de fase aguda. Temporada de gripe: Oseltamivir 75 mg / 12h vo empíricamente hasta conocer resultado PCR.  Riesgo BGN productor de BLEE:   Piperacilina 4mg / Tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 8 horas. (si sospecha de Legionella añadir Levofloxacino 750 mg / 24h) x 7 días.   Realizar detección de multi resistencias para valorar colonización por gérmenes productores de BLEE ante la sospecha
Grave CURB-65: 3-5 puntos	S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, Gripe, BGN, S.aureus BLEE SAMR Realizar siempre frotis nasal para descartar presencia de SAMR y suspender su cobertura en caso de frotis negativo.	Ceftriaxona 1 g cada 12h o 2 gr / 24h  + Azitromicina 500 mg v.o o Claritromicina 500 mg / 12h oral o iv o Levofloxacino 750 mg / 24h iv (como 2ª elección) x 7 días. Alergia a betalactámicos:   Aztreonam 1g / 8h + Levofloxacino 750 mg / 24h iv x 7 días Riesgo BGN productor de BLEE:   • Piperacilina 4 mg / Tazobactam 0,5 mg, administrado en 4 horas, cada 6 horas. (si sospecha de Legionella añadir Levofloxacino 750 mg / 24h) x 7 días.  • Grave, con criterios de IOT o sepsis grave que precise vasopresores: Meronem 1g cada 8 horas EN PERFUSIÓN EXTENDIDA.  Riesgo de SAMR:  Linezolid 600 mg / 12 iv + Ceftriaxona 2 gr / 24h + Azitromicina 500 mg v.o Realizar test de detección de multiresistencias en exudado nasal: si no se detecta SARM es seguro suspender cobertura frente a SARM Temporada de gripe:  Oseltamivir 75 mg / 12h vo empíricamente hasta conocer resultado PCR.
Neumonía  necrotizante	Polimicrobiana con participación de anaerobios Enterobacterias BLEE	Amoxicilina-Clavulánico 2gr / 8h iv Ceftriaxona 2g / 24h + Clindamicina 600 mg / 8h iv. Alérgicos:   Clindamicina 600 mg / 8h + Levofloxacino 750 mg / 24h Riesgo BGN productor de BLEE:   Piperacilina 4 mg / Tazobactam 0,5 mg, a administrar en 4 horas, cada 8 horas. Abcesos pulmonares múltiples (S. aureus): Cloxacilina 2 gr / 4 h iv + Ceftriaxona 2gr / 24 h iv (especialmente en UDVP).
INMUNODEPRESIÓN (infección por VIH con <100 CD4/mm3, neutropenia), bronquiectasias; EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año).	Además considerar: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus	Piperacilina 4 mg / Tazobactam 0,5 mg, A PASAR EN 4 HORAS, cada 6 horas o Cefepime 2g cada 8h (en perfusión extendida 3h) asociando azitromicina o claritromicina Alergia: Aztreonam 2 g / 8h IV + Levofloxacino 750 mg / 24h IV.
	Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o o situaciones de inmunodepresión	- Si PaO2 < 70 mmHg: Prednisona 40 mg / 12h (antes del antibiótico) + Trimetoprim-Sulfametoxazol (5 mg/kg de Trimetoprim / 6-8h) Alternativa: Pentamidina 4 mg / kg / d iv. o (Clindamicina IV 600 mg / 8h + Primaquina VO 30 mg / 24h). - Sin insuficiencia respiratoria: Trimetoprim-Sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h. Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV. Considerar añadir Ceftriaxona y/o Levofloxacino si dudas
NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA	-Precoz (<5º día de ingreso): no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, Enterobacterias, S. aureus. – Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa.	– Precoz, no grave: Cefotaxima 1 g / 6-8h o Ceftriaxona 2 g / 24h o Levofloxacino 750 mg / 24h o Amoxicilina / Clavulánico IV 1 g / 8h IV. – Tardía no grave: Piperacilina / Tazobactam 4g / 6h iv (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente) o Ertapenem 1g / 24h iv Alergia: Sustituir betalactámico por Aztreonam 2g / 8h iv. + Levofloxacino 750 mg / 24h. Si riesgo de SARM : Añadir Linezolid - Tardía o con factores de riesgo de BLEE y grave: Meropenem 1 g cada 8h iv

 

Escala pronóstica CURB-65: Confusión, Uremia (>42 mg/dl) , Frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min , Hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg) Edad ≥ 65 años.

Criterios de ingreso:
CURB-65 0-1: atención domiciliaria 
CURB-65 2: ingreso hospitalario o vigilancia 24h 
CURB-65 > 3: ingreso hospitalario, UCI

Independiente del CURB65 también se hospitalizará si existe: Afectación de más de un lóbulo, Insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva, ausencia de soporte social. 

Comorbilidades : cardiaca, pulmonar, hepática, renal, diabetes complicada, alcoholismo, neoplasia, asplenia, inmunodepresión, antibioterapia o ingreso en los 90 días previos, nutrición enteral, estancia en residencia socio-sanitaria  

Riesgo de enterobacterias con β-lactamasas de espectro extendido (BLEE):
Antibioterapia i.v en los 90 días previos, Institucionalizado

Riesgo de SAMR: 
(Progresión rápida de infiltrados pulmonares, infiltrados necrotizantes al inicio o precozmente, hemoptisis franca, historia de infección previa por SAMR, rash cutáneo propio de síndrome tóxico o piel escaldada).  

Factores de riesgo de multiresistencia: Antibióticos en los 90 días previos y
resistencia antibiótica prevalente en el entorno (prevalencia de microorganismos resistentes > 25% en los datos microbiológicos locales) o colonización en frotis rectal

Riesgo específico de S. aureus resistente (SAMR): Antibióticos en los 90 días previos y:
Prevalencia (infección o colonización) de MRSA > 20%, MRSA en frotis nasal o faríngeo

Riesgo específico de P. aeruginosa multirresisistente (PaMR):EPOC grave, bronquiectasias, fibrosis quística, prevalencia de PaMR  (infección o colonización) en la unidad ≥ 20%, antecedente de infección o colonización por PaMR

Riesgo específico de Enterobacterias productoras de carbapenemasas (EPC):
Casos en la unidad, antecedente de colonización por EPC

 

TRATAMIENTO DIRIGIDO Y DURACIÓN DE LA NAC

S. pneumoniae

Ampicilina 2-4 gr / 6h iv (o Amoxicilina 1 gr / 8h vo) o Penicilina 2-3 MU / 4h IV

Si resistente:

Ceftriaxona 1-2 gr / 24h IV (paso a vo según antibiograma).
Duración: Neumonía sin criterios de gravedad: 5 días

Sepsis/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo.
Duración de tratamiento: 7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave).

Haemophilus influenzae
     
Ceftriaxona 1 g iv o im / 24h o Amoxicilina-Clavulánico 1000 mg-200 mg / 8 horas iv o 875 mg-125 mg / vo / 8 horas
Duración 7 días.

Si no es productor de beta-lactamasas:

Amoxicilina 1 g / vo / 8 horas / 7 días.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila
Azitromicina: 500 mg / vo / 24h (3 días), Claritromicina 500 mg / vo / 12h (10 días).

Enterobacterias       

Ceftriaxona 2g / iv / 24 horas o Amoxicilina/Clavulánico 1000-200 mg / iv / 8h
En caso de producción de BLEE: Amoxicilina-Clavulánico, si resistente Ertapenem 1g / 24h iv
Duración: 7 días.

Pseudomona aeruginosa    

Ceftazidima 2 g / iv / 8 horas de elección.
Alternativa Piperacilina-Tazobactam 4 g / iv / 6 horas a pasar en 4 horas.
Valorar añadir al tratamiento Ciprofloxacino 400 mg / iv / 12 horas o 750 mg / 12h vo. o Levofloxacino 750 mg / 24 horas iv o vo. sólo si se desconoce antibiograma y en casos de gravedad
Duración: 14 días.

S. aureus       

SAMS: sensible a Meticilina: Cefazolina 2 g / 8h o  Cloxacilina IV 2 gr / 4h IV (oral: Levofloxacino 750 mg / 24h o Cotrimoxazol 160 / 800 / 12 h o Clindamicina 600 mg / 8h)
SAMR: resistente a Meticilina: Linezolid 600 mg / 12 IV o VO (o Cotrimoxazol 160 / 800 / 12 h o Clindamicina 600 mg / 8h).
En casos de producción de toxina de Panton-Valentine añadir Clindamicina o Linezolid
La duración está condicionada a si hay bacteriemia secundaria

Legionella pneumophila
   
Levofloxacino 750 mg / 24h IV o VO
En formas graves valorar tratamiento combinado Levofloxacino (750 mg / iv / 24h) más Azitromicina (500 mg / 24h) más Rifampicina (600 mg / 24h).
Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada-grave, ampliable a 14 días en función de evolución clínica.

Etiología desconocida a pesar del estudio etiológico
     
NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h.
NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.
Siempre que exista estabilidad clínica, consiguiendo la apirexia las últimas 48h y descenso significativo de reactantes de fase aguda (descenso del 80% del valor pico de procalcitonina y/o ak

EXCEPCIONES A DURACIÓN <7 DÍAS

-Empiema pleural
-Existencia de necrosis y cavitación pulmonar
-Neumonía estafilocócica bacteriémica
-Algunas bacterias intracelulares (Nocardia, legionella,  TBC) y hongos