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TERAPIA ANTIFÚNGICA

TRATAMIENTO DE LA CANDIDEMIA/CANDIDIASIS INVASORA

GRUPO TERAPÉUTICO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO (SEGUNDA Y TERCERA LINEA) COMENTARIOS

CANDIDEMIA en pacientes adultos no neutropénicos

EQUINOCANDINAS FLUCONAZOL ANFOTERICINA B LIPOSOMAL VORICONAZOL

 

En pacientes con enfermedad moderada-severa, con reciente exposición a azoles o en los que se aísla C. glabrata el tratamiento de elección es una EQUINOCANDINA. (caspofungina, micafungina, anidulafungina son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

Es necesaria la retirada de catéteres intravasculares. Si no es posible tratar con EQUINOCANDINAS O ANFOTERICINA B LIPOSOMAL. Debe tratarse 14 días tras el primer hemocultivo negativo

CANDIDEMIA en pacientes adultos neutropénicos CASPOFUNGINA ó MICAFUNGINA ANFOTERICINA B
LIPOSOMAL
FLUCONAZOL ó VORICONAZOL

La Equinocandina es de elección frente a la Anfotericina B en la mayoría de los pacientes. (caspofungina y micafungina son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

Debe tratarse hasta 14 días tras el primer cultivo negativo y resolución de neutropenia y signos de candidiasis
Tratamiento empírico cuando se sospecha candidiasis, en adultos no neutropénicos EQUINOCANDINAS FLUCONAZOL ANFOTERICINA B LIPOSOMAL En pacientes con enfermedad moderada-severa, con reciente exposición a azoles el tratamiento de elección es una EQUINOCANDINA (caspofungina, micafungina, anidulafungina , son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación). La selección del antifúngico depende el resto de factores de riesgo.
Tratamiento empírico cuando se sospecha infección fúngica, en adultos neutropénicos ANFOTERICINA B LIPOSOMAL CASPOFUNGINA ó MICAFUNGINA VORICONAZOL En la mayoría de los pacientes neutropénicos es recomendable iniciar tratamiento antifúngico tras 4-7 días de persistencia febril a pesar de antibióticos. (caspofungina y micafungina, son considerados equivalentes terapéuticos en esta indicación).

TRATAMIENTO  y PROFILAXIS DE LA ASPERGILOSIS INVASORa

GRUPO TERAPÉUTICO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVO (SEGUNDA Y TERCERA LINEA) COMENTARIOS

Tratamiento de aspergilosis invasiva en no neutropenicos y neutropenicos

VORICONAZOL

ISAVUCONAZOL
ANFOTERICINA B LIPOSOMAL

CASPOFUNGINA
Voriconazol en su presentación intravenosa presenta una limitación de uso en pacientes con insuficiencia renal por la presencia del excipiente sulfobutil éter ciclodextrina. Sin embargo, la formulación intravenosa de isavuconazol no contiene este excipiente lo que facilita su uso en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave.
Profilaxis de aspergilosis invasiva en neutropenicos POSACONAZOL

VORICONAZOL

MICAFUNGINA
En caso de neutropenia prolongada y alto riesgo de AI
EICH POSACONAZOL VORICONAZOL  

PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN FÚNGICA EN HEMATOLOGÍA

1.- DEFINICIÓN: Consiste instaurar tratamiento antifúngico en pacientes clínicamente asintomáticos y ausencia de datos microbiológicos que indiquen que existe infección.
La profilaxis antifúngica se dirige principalmente a la prevención de las infecciones causadas por Candida spp. y Aspergillus spp., que continúan siendo los principales organismos responsables de las infecciones sistémicas.
2.- INDICACIÓN DE PROFILAXIS:
Dependerá del grupo de riesgo:

GRUPO DE RIESGO PROFILAXIS ENFERMEDAD/TRATAMIENTO

BAJO

(1-4%)
No indicada

-Neutropenia menor 7 días
-MM,linfomas,LLC
-TPH Autólogo*

INTERMEDIO

 (5-10%)
Profilaxis indicada  
ALTO (>10%) Profilaxis indicada

-Neutropenia mayor de 14 días
-Leucemia aguda/SMD(inducción o rescate)
-TPH Alogénico(cordón ,disparidad HLA)
TPH con EICH

TPH Autólogo*: en determinadas circunstancias se pueden considerar de riesgo intermedio.

grupo de riesgo TRATAMIENTO DE ELECCIÓN
ALTO

Posaconazol:
Comprimidos:  Dosis de "carga" de 300 mg (tres comprimidos de 100 mg) dos veces al día el primer día y posteriormente 300 mg (tres comprimidos de 100 mg) una vez al día. Cada dosis se puede tomar con independencia de la ingesta de alimentos

La duración del tratamiento se basa en la recuperación de la neutropenia o de la inmunosupresión.

En pacientes con leucemia mielógena aguda o síndromes mielodisplásicos, la profilaxis con posaconazol se debe empezar varios días antes de la fecha prevista de la aparición de la neutropenia y continuar durante 7 días después de que el recuento de neutrófilos supere 500 células por mm³.

Posaconazol solución para perfusión iv: si la via oral no está disponible. Administrar preferentemente a través de una vía venosa central, mediante una perfusión intravenosa lenta durante 90 minutos.  Si no se dispone de un catéter venoso central, se puede administrar mediante catéter venoso periférico durante 30 minutos.

En caso de interacciones con azoles o pacientes que no pueden recibir azolicos, en particular durante el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos cuando se emplea ciclofosfamida, busulfan o tiotepa:


Micafungina:
50mg/día. Debe administrarse durante al menos una semana tras la recuperación del recuento de neutrófilos

INTERMEDIO

Fluconazol:
Dosis de 400 mg una vez al día vía oral.

La administración de fluconazol debe iniciarse varios días antes de la aparición de la neutropenia y continuarse durante los 7 días posteriores a la fecha en la que el recuento de neutrófilos supere el valor de 1000 células por mm3
BAJO NO INDICADO

La duración de la profilaxis depende de los factores de riesgo asociados. En pacientes neutropénicos se debe mantener hasta alcanzar una regeneración estable (>500 neutrófilos/µL) o hasta el inicio de tratamiento antifúngico empírico o específico.

3.- PROFILAXIS SECUNDARIA:

Para prevenir la reactivación de las IFI ya resueltas durante los períodos de inmunodepresión y disminuir la mortalidad asociada a esta reactivación. Se recomienda en pacientes con antecedentes de IFI (hongos filamentosos o CDC) ya resuelta que desarrollarán nuevas neutropenias o períodos de inmunosupresión tales como TPH. El antifúngico adecuado será el del tratamiento primario y debe suministrarse desde antes del inicio de la neutropenia.
La duración será hasta recuperación de la neutropenia o resolución de la inmunosupresión grave.

En toda CANDIDEMIA debe cumplirse las siguientes recomendaciones:

1. Retirar el Catéter Venoso Central precozmente si es el posible origen de la candidemia.

2. Realizar hemocultivos de control aún sin fiebre a los 3 días de iniciado el tratamiento, y cada 48 horas hasta que desaparezca la bacteriemia, hasta que sean negativos.

3. Realizar Examen oftalmológico con Fondo de ojo a los 7-10 días del inicio de la candidemia

4. En caso de candidemia persistente:

- Ecocardiografía TT/TE

- Ecografía abdominal y/o TAC abdominal

- Eco-doppler de la vena donde estaba alojado el catéter (si este es el origen de la candidemia).

Tratamiento dirigido:

1. Si Candida sensible: fluconazol 800 mg dosis de carga, seguido de 400 mg al día. Puede pasarse a vía oral cuando la situación clínica lo permita.

2. Candida resistente o shock séptico: Caspofungina, anidulafungina o micafungina. En caso de shock, pasar a fluconazol si la cepa es sensible una vez estabilizado.

Duración del tratamiento:

1. Ajustar la duración a la evolución clínica y microbiológica, como regla general cumplir 14 días tras el último hemocultivo negativo y 4 semanas si se produce coriorretinitis.