Puedes ver un listado de editores y autores en el siguiente enlace


SEPSIS - SHOCK SÉPTICO (Sepsis-3)

URGENCIA VITAL

DEFINICIONES:

  • SEPSIS: Disfunción orgánica grave en respuesta a una infección (documentada mediante diagnóstico clínico o microbiológico) Se representa por un incremento en la escala SOFA ≥ 2
  • SHOCK SÉPTICO: Hipotensión refractaria e hiperlactatemia ( ≥ 18 mg/dl) a pesar de adecuada reposición de volumen, con necesidad de empleo de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥65 mmHg


DIAGNÓSTICO:

La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas tiempo-dependientes: el retraso en su diagnóstico y tratamiento aumenta la morbimortalidad. Es necesario un diagnóstico temprano.

La aplicación de la escala clínica QuickSOFA (qSOFA) permite realizar una evaluación rápida de la gravedad del paciente séptico, sin precisar pruebas complementarias:

  • Hipotensión arterial (TAS < 100 mmHg : 1 punto (descenso > 40 mmHg en hipertensos)
  • Frecuencia respiratoria (≥ 22 rpm): 1 punto
  • Estado mental alterado (GSC < 15): 1 punto Si qSOFA ≥ 2 puntos: pacientes con probable sepsis con elevado riesgo de mortalidad (> 10%). Será necesario:
  • Buscar foco infeccioso
  • Solicitar analítica completa incluyendo lactato
  • Iniciar medidas de reanimación, extracción de hemocultivos y administración precoz de antibióticos
  • Avisar a UCI si se confirma la sospecha de sepsis (y no hay contraindicación de ingreso en UCI por patologías crónicas terminales)

PAQUETES DE MEDIDAS A INSTAURAR


CULTIVOS Y TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO: Objetivos a alcanzar en la primera hora (0-1h):

  • Extracción de al menos 2 muestras de sangre para HEMOCULTIVOS (uno de la luz del catéter intravascular incluso periférico de >48h). Se pueden extraer al mismo tiempo si se obtienen de diferentes lugares; inocular, al menos, 10 ml de sangre. También se tomarán otros cultivos en función del origen de la sepsis: LCR, orina, esputo…. La obtención de muestras no debe demorar el inicio de la administración de los antibióticos más de 30 minutos.
  • ANTIBIOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO en menos de una hora desde el diagnóstico. Considerar la combinación de dos o más antibióticos, el empleo de dosis de carga y seguidamente el empleo de la perfusión continúa expandida. Se precisa un tratamiento precoz, efectivo y seguro
  • Extraer muestras para analítica: bioquímica completa, PCR, lactato, gasometría venosa, hemograma, coagulación, sedimento de orina. La procalcitonina (PCT) se solicitará SOLO en caso de duda diagnóstica
  • Radiografía simple de tórax. Valorar otras pruebas de imagen.
  • En presencia de hipotensión o hipoperfusión (lactato ≥ 18 mg/dl): aporte intensivo de soluciones cristaloides (Suero salino 0,9% o Ringer lactato) como fluidoterapia inicial (20-30 ml/kg/h), en los primeros 30 minutos.

 

RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA: Objetivos a completar en las primeras seis horas (0-6h):

  • Los objetivos de la resucitación circulatoria son alcanzar PAM >65-70 mmHg, PVC 8-12 mmHg, diuresis >0,5 ml/kg/h y conseguir un aclaramiento de lactato >10% cada dos horas Los pacientes con shock séptico precisan colocación de una vía venosa central y un catéter arterial.
  • Valorar ingreso en UCI si no hay contraindicación

Soporte hemodinámico:

  • Empleo de fluidos líquidos intravenosos tras carga inicial de forma individualizada
  • Vasopresores: de elección Noradrenalina (dosis 0,01-3 µg/kg/min, aumentando 0,5 µg/kg/min cada 3-5 minutos) en perfusión intravenosa continua (solución de 10 mg de noradrenalina en 50 mL de S. Glucosa 5%: 200 µg/mL) cuando hay hipotensión refractaria al aporte adecuado de fluidos, para mantener una PAM ≥ 65-70 mmHg. No se recomienda el empleo de dosis bajas de dopamina como protección renal. Se aconseja asociar dobutamina cuando hay bajo gasto cardiaco o persistencia de signos de hipoperfusión a pesar de volemia adecuada y cifras normales de PA. Se sugiere el uso de hidrocortisona en aquellos pacientes que persistan en situación de shock a pesar de una adecuada reposición de volumen y empleo de vasopresores
  • Empleo de hemoderivados:

    1. Resuelta la hipoperfusión tisular y en ausencia de circunstancias atenuantes (hipoxemia, hemorragia aguda, cardiopatía isquémica) se recomienda transfusión si hay anemia con una Hb ≤7 g/dl (mantener concentraciones entre 7-9 g/dl)

    2. Se recomienda transfusión de plaquetas si el recuento es <10.000/mm3, existe sangrado activo, o con <50.000/mm3 si precisa intervención quirúrgica

Soporte ventilatorio:

  • Aplicar suplementos de oxígeno y monitorización de saturación en todos los casos.
  • Se valorará el apoyo con ventilación mecánica si: SpO2 < 90%, pCO2 >50 mmHg con pH<7.3, fatiga respiratoria (taquipnea, tiraje, respiración abdominal), bajo nivel de conciencia (intubar al paciente inconsciente (GCS <9)). En pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) se recomienda utilizar una estrategia ventilatoria protectora (VP) y ajustar el volumen corriente (Vt) a 6 ml/kg de peso ideal

Otras medidas de soporte orgánico: si existe disfunción orgánica.

CONTROL DEL FOCO PRIMARIO DE LA INFECCIÓN: Objetivo a completar en 0-12 horas (0-12h).

Se define control del foco al manejo del inóculo bacteriano mediante la extirpación, el drenaje o la exteriorización del mismo. A valorar retirada de sondas, catéteres, colocación de drenajes, cirugía…El objetivo es reducir la carga microbiológica a un punto que pueda ser controlada por el sistema inmune y los antibióticos.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO

 

OBJETIVOS:

  1. Tratamiento antibiótico precoz. La mortalidad está directamente relacionada con el tiempo de administración del antibiótico.
  2. Importancia de la potencia antimicrobiana para acortar el período de comorbilidad. Utilidad de antibióticos bactericidas (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina, metronidazol, fluorquinolonas)
  3. Importancia de la penetrabilidad tisular y la concentración del antibiótico en el foco. Optimización de la terapia empleando parámetros Pk/Pd. En la sepsis/shock séptico la concentración tisular del antibiótico está disminuida, por lo que para mejorar la eficacia del tratamiento antibiótico debemos considerar emplear medidas que incrementen la concentración tisular: dosis de carga (betalactámicos, aminoglucósidos, vancomicina) y perfusión expandida continua (betalactámicos)
  4. Recomendaciones sobre terapia antibiótica combinada: la combinación aumenta el espectro antibiótico, su efecto puede ser sinérgico y su empleo puede disminuir la generación de resistencias. De utilidad demostrada en el manejo del paciente crítico

 

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE FOCO CONOCIDO

Seguir las recomendaciones descritas según foco de origen

 

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

Ante una disfunción orgánica de origen no filiado debemos plantear la posibilidad de que se trate de una sepsis sin foco evidente.

Es más frecuente en ancianos y en inmunodeprimidos, entre quienes es más habitual la ausencia de signos/síntomas típicos.

Ante toda sepsis de foco desconocido deberemos:

  • Realizar una exploración física exhaustiva
  • Toda mujer en edad reproductiva debe tener evaluación ginecológica
  • Revisión de catéteres u otros dispositivos invasivos
  • Realizar pruebas complementarias en busca de focos: ecografía, TAC…