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PEDIATRÍA - INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFECCIÓN ETIOLOGÍA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES: ABSCESOS, EMPIEMAS SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL

Estreptococos, estafilococos, bacterias entéricas, anaerobios. 30% polimicrobianos 

TC craneal con contraste o RMN con contraste (mayor sensibilidad).

Punción lumbar contraindicada

Si drenaje: cultivo y Gram de contenido del absceso
Hemocultivo siempre (antes de iniciar antibioterapia).

Serología dirigida (toxoplasma, taenia,...)

Despistaje de la fuente de infección.

Origen desconocido/meningitis: cefotaxima (200mg/kg/día, c6h) o ceftriaxona (100mg/kg/día, c12h)+ vancomicina (40mg/kg/día, c6h)+ metronidazol (30mg/kg/día c6h).

Origen sinusal, dental, ótico: cefotaxima/ceftriaxona + metronidazol.

Mastoiditis u otitis crónica (Pseudomona): vancomicina + ceftazidima (150mg/kg/día c8h) + metronidazol

Neurocirugía(VDVP)/Trauma facial-craneal: Vancomicina + ceftazidima +/- rifampicina (20 mg/Kg/día cada 12-24 horas; máx. 600 mg/día

Cardiopatía congénita: vancomicina/cloxa + cefotaxima/ceftriaxona + metronizadol.

Inmunodepresión:  vancomicina + ceftazidima + metronidazol.

Si sospecha de toxoplasma, añadir: sulfadiacina-pirimetamina (100-150 mg/Kg/día cada 4-6 horas de sulfadiacina, máx.6 g/d) + ácido folínico 10 mg via oral o IM (cada 24 h en VIH/ 3 veces en semana en no VIH).

Si sospecha de infección fúngica, añadir: Anfotericina B liposomal: 6 mg/Kg/24 h (dosis máxima: 6 mg/Kg/día)  o Voriconazol (contraindicado en <2 años): < 12 años: 9 mg/Kg/12h durante 24 horas y posteriormente 8 mg/Kg/12 horas. En > 12 años:  6 mg/Kg/12h durante 24 horas, posteriormente 4 mg/Kg/12 horas (dosis máxima: 350 mg/12h)

Si sospecha de Tuberculosis: RHZE+ corticoides.

Alergia a betalactámicos: vancomicina + meropenem (60mg/kg/día c8h)

Duración de la antibioterapia IV: 4-6 semanas. En caso de resección quirúrgica completa, con buena evolución y posibilidad de secuenciación a oral con buena disponibilidad y penetración, puede plantearse 2-3 semanas de IV.

Sin drenaje: 6-8 semanas IV.

Abordaje quirúrgico: Indicada en casi todos los casos (>2,5 cm)
Corticoides (si HTIC) pauta corta: Dexametasona: 0.6 mg/Kg/día c 6-12 horas. Dos días.

Anticonvulsivantes: Sólo si crisis convulsivas.
En caso de SAMS Cloxacilina (200mg/kg/día c6h) es más eficaz que la vancomicina.

MENINGITIS AGUDA BACTERIANA

De 1 a 4 meses: N.meningiditis B y C, S. pneumoniae, S. agalactiae H.influenzae b, Listeria monocytogenes.
> 4 meses: S. pneumoniae, N. meningiditis B y C, H. Influenzae no tipable.

Según factores de riesgos otras etiologías.

En caso de cultivo de LCR negativos a las 48-72 horas, reevaluación clínica

De 1 a 4 meses:
Ampicilina (250-300 mg/Kg/día c6h) + Cefotaxima (300 mg/Kg/día c6h) o Ceftriaxona (100 mg/Kg/día c12h) + Vancomicina (60 mg/Kg/día c6h)

 

Niño sano >4meses o con fractura de base del cráneo, pérdida de LCR, implantes cocleares, defectos anatómicos, asplenia, déficit de complemento y déficit de anticuerpos opsonizantes:
Cefotaxima/ceftriaxona + Vancomicina

Si alergia a penicilina (reacción anafiláctica): Vancomicina + Meropenem (40 mg /Kg/día c8h, máx. 6 g/día).

Traumatismo craneal penetrante, neurocirugía reciente, neutropenia:
Vancomicina +   Cefepime (150 mg/Kg/día c8h, máx. 6 g/día)

 Trasplante renal, tratamiento con corticoides, inmunodeficiencia celular (Listeria):   
cefotaxima o ceftriaxona  + vancomicina + ampicilina.

Si alergia a penicilinas: vancomicina + meropenem + cotrimoxazol (8-12 mg/Kg/día de TMP cada 12 horas, máx.160 mg TMP, 800 mg SMX)

Dexametasona: (si H. Influenzae, neumococo y M.tuberculosis), en > 6 semanas.
Antes o durante la 1ª dosis de antibiótico IV (0,15mg/Kg/6h, 2 días).

Quimioprofilaxis:
Contactos domiciliarios y otros según etiología:
<3 meses: Rifampicina 10 mg/Kg/24 horas, 2 dias (4 días en caso de H. influenzae).
>3 meses: 20 mg/Kg/24 horas (máx.600 mg/ día), 2 días (4 días si H. influenzae).
Alternativas: Ceftriaxona IM en dosis única ( < 12 años: 125 mg;  > 12 años: 250 mg).
Ciprofloxacino: >12 años 500 mg cada 24 horas, una dosis (5 días si H. influenzae).

Duración del tratamiento:
S. pneumoniae: 10-14 d.
N. meningitidis 7 días. H. influenzae: 7-10 días; S.agalactiae: 14 días.

S. aureus: al menos 15 días.
Bacilos gramnegativos: 21 días o 15 días tras primer cultivo de LCR negativo.
L. monocitogenes: 21 días.

MENINGITIS ASEPTICAS

Virus : Parechovirus humano tipo 1 y 3;  Enterovirus, VHS, parotiditis y otros (coriomeningitis linfocitaria, grupo herpes, sarampión,…).

Bacterias y hongos: Mycoplasma, Brucella, Bartonella, Borrelia burgdorferi, Leptospira, Criptococcus (inmunodeprimidos)

No infecciosa: fármacos, enfermedades autoinmunes.

Gram: no se detecta organismo.

Meningitis con cultivo LCR negativo sin antibioterapia previa.

No indicado si etiología viral.

En caso de meningitis aséptica bacteriana/fúngica, tratamiento dirigido.

Tratamiento sintomático.

Serologías y pruebas moleculares según sospecha clínica.

Criterios de alta hospitalaria (deben cumplirse todos):

Clínicos: > 2 años, > 12 horas de evolución clínica, no antibioterapia previa, buen estado general, buena tolerancia digestiva.

Analíticos (LCR) : glucorraquia normal, <1000 leucos/campo , predominio mononucleares (si predominio de PMN, <100 leucocitos/c) Gram negativo

Sociales: buenas condiciones socio- familiares, posibilidad de revisión en 24h

Encefalitis aguda

Virus (más frecuentes): Enterovirus, VHS 1 y 2, VVZ, VEB, CMV, HHV-6 y 7 (TPH), arbovirus, virus respiratorios , virus exantemáticos.

Bacterias: Rickettsia, Borrelia, Coxiella, Chlamydia, Mycoplasma, Brucella, Listeria, M. tuberculosis…).

Hongos y parásitos: en inmunodeprimidos (cryptococcus, toxoplasma) y viajeros a zonas endémicas (P.falciparum)


Otras causas: postinfecciosa/parainfecciosa-ADEM (Mycoplasma, sarampión), postinmunización (muy rara), autoinmune (anti-NMDAr).

Implica siempre disminución o alteración del nivel de conciencia.

Estudio de LCR: citoquímica, Gram, cultivo bacteriano, PCR de enterovirus y grupo herpes.

Estudio de micobacterias si sospecha clínica.

Ojo: la PCR de VHS tiene baja sensibilidad si <72h del inicio de la clínica.

Valorar serología según sospecha clínica: VEB, CMV, Mycoplasma; autoanticuerpos en suero o LCR.

Otras: RNM, EEG, tóxicos en orina, valoración oftalmológica

Aciclovir: inicio precoz hasta filiar etiología

< 3 m: 20 mg/Kg/dosis, 3 dosis.

3 -12 a: 10-15 mg/Kg/ dosis cada 8 horas.

> 12 a: 10 mg/Kg/dosis cada 8 horas (máximo 3,2g/día)

Si posible etiología bacteriana: Cefotaxima (300mg/kg/día) +/- Vancomicina (40mg/kg/día)hasta conocer resultados de cultivo LCR.

Encefalitis por CMV: ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 12 horas (máx. 6 mg/Kg) o foscarnet 60 mg/Kg/ dosis cada 8 horas infundido en 1-2 horas (dosis máxima: no conocida).

Encefalitis por VVZ: aciclovir (o ganciclovir) IV.

Encefalitis por v.influenza: Oseltamivir oral.

Encefalitis por VEB y Bartonella:

tratamiento antimcrobiano controvertido

Encefalitis por Enterovirus: Antivirales no indicados.

VHS confirmado: 14-21 dias IV
Encefalitis graves por Enterovirus: IGIV (2g/kg)+/- corticoides sistémicos.

Encefalitis postinfecciosas/parainfecciosas: Metilprednisolona 30 mg/Kg/día durante 5 días (pauta descendente posterior).  En casos refractarios: IGIV +/- plasmaféresis.

Encefalitis autoinmune: IGIV + megadosis de corticoides +/- plasmaféresis.  En casos refractarios rituximab +/- ciclofosfamida.

Aislamiento según etiología