Puedes ver un listado de editores y autores en el siguiente enlace

PEDIATRÍA - FIEBRE SIN FOCO

FIEBRE SIN FOCO

INFECCIÓN ETIOLOGÍA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

Fiebre sin foco en < 1 mes

La mayoría virus: VRS, adenovirus, Influenza, rinovirus, virus herpes simplex, parechovirus (sobre todo tipo 3) …

Bacterias: E.coli, S.agalactiae, S. aureus, N. meningitidis…

Realizar test de sepsis: sistemático de orina y urocultivo (por sondaje), hemocultivo y  analítica sanguínea (hemograma, PCR y PCT). Punción lumbar (PL) si <15 días o YIOS >7.


Radiografía de tórax: Si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000.
Época epidémica: test rápido de gripe.
Si diarrea: coprocultivo.

Ampicilina 200 mg/Kg/día cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/Kg/día cada 24 horas (adaptado según peso y edad gestacional).

 

Si sospecha de meningitis: Ampicilina 200 mg/Kg/día cada 6 horas + Cefotaxima 200 mg/Kg/día cada 8 horas.

Ingreso obligatorio.
Excepcionalmente, en caso de tener más de 15 días de vida y cumplir TODOS los criterios modificados de Rochester con ambiente familiar infeccioso de viriasis o época estacional se podría dar el alta con control en 12-24 horas.


Criterios modificados de Rochester:

  • Clínicos: BEG (YIOS<7), RNAT y previamente sano, sin foco de infección en el momento de la exploración. En <1 mes: SBA negativo. Si positivo o desconocido: nacidos por cesárea sin bolsa rota.
  • Analíticos: Leucocitos (5.000-15.000); < 1.500 cayados/ul; <10.000 neutrófilos/ul; NF inmaduros/NF totales: <0,12 en RN y <0,2 de 1-3 meses.  PCR<30mg/L y/o PCT< o igual 0,5 ng/ml; <10 leucos/campo en orina.

Fiebre sin foco 1-3 meses

La mayoría infecciones víricas autolimitadas: VRS, adenovirus, influenza, rinovirus, virus herpes simplex, parechovirus (sobre todo tipo 3) …

Bacterias: E.coli, S. agalactiae, S. aureus, N. meningitidis, S. pneumoniae,H. influenzae.

Realización de pruebas similar a los menores de 1 mes. La PL se individualizará: indicada si YIOS >7 o antes de iniciar antibioterapia empírica.

Siempre se cursará urocultivo por sondaje (aunque el Sistemático de Orina sea normal).

-Cumple todos los criterios modificados de Rochester: alta hospitalaria con control en 12-24 horas por su Pediatra sin inicio de antibioterapia. Si no se puede asegurar seguimiento: observación hospitalaria.

-No cumple los criterios modificados de Rochester o YIOS >7:


-PCR >70 mg/L y/o PCT> 2ng/ml:
Punción lumbar + Ingreso con antibioterapia:
Ampicilina 200 mg/Kg/día cada 6 horas + Gentamicina 5 mg/Kg/día cada 24 horas. 


-Si sospecha de meningitis: ampicilina 200 mg/Kg/día cada 6 horas + Cefotaxima 200 mg/Kg/día cada 8 horas o ceftriaxona (en mayores de 6 semanas): 100 mg/kg/día cada 12horas.


-PCR<70 mg/L y/o PCT< 2ng/ml: Ingreso en planta para observación o  antibioterapia (previa PL).

Escala Yios (Figura.1).

Fiebre sin foco 3-36 meses

Virus: VRS, adenovirus, influenza, rinovirus, Virus herpes simplex, parechovirus (sobre todo tipo 3).

Bacterias: E.coli, S.pyogenes, N. meningitidis distinto al serogrupo C, Salmonella spp, S. aureus, S. pneumoniae H.influenzae

-Bien vacunado + YALE <11 + fiebre <24h + <39ºC + no ITUs previas:NO PRUEBAS. Valorar sistemático de orina.

-Sistemático de orina a:
Niños <12 meses y niñas <24 meses si fiebre >39º
YALE >11.
Fiebre >39,5º.
>24 horas de FSF.
-Urocultivo: si sedimento alterado. La ITU es la IBG más frecuente a estas edades.


- Hemograma con PCR/PCT con hemocultivo si: YALE > 11 con > 39 ºen 3-6 meses o fiebre >5 dias.


-Rx PA de tórax: si síntomas respiratorios y >39ºC o >20.000 leucos o FSF de >72 horas y PCR elevada. En no vacunados, la infección respiratoria es la más probable.

-PL: YALE 12-15 en < 12 meses si analítica sugestiva de IBG y Radiografía de tórax y orina normales.

-Test de sepsis completo: si YALE >16 (afectación del estado general) (PL si estable).

-Test de gripe valorar si época epidémica.

Si aspecto séptico:
Cefotaxima 200- 300 mg/Kg/día en 3-4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/Kg/día en 2 dosis.

 

Riesgo de bacteriemia oculta (no vacunados): valorar ceftriaxona IM (50mg/Kg/día) a la espera de hemocultivos.

Si mal vacunado, con sistemático de orina normal, valorar realizar analítica (hemograma PCR/PCT) y hemocultivo, independientemente de la edad.

En mayores de 3 meses, se usa la escala de Yale. (Figura.2).

Fiebre sin foco en  niÑos > 36 meses

Principalmente vírica.
Bacterias: E.coli, S.pyogenes, N. meningitidis distinto al serogrupo C, Salmonella spp, S. aureus, S. pneumoniae H.influenzae no tipificable.

Si buen estado general, reevaluación clínica a las 72 horas de fiebre.

Considerar realización de pruebas complementarias a partir de los 5-7 días.

Sospecha clínica o analítica de sepsis:

Cefotaxima 200- 300 mg/Kg/día en 3-4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/Kg/día en 2 dosis.
 

FIEBRE NEUTROPENICA

EN  PACIENTE ONCO-HEMATOLOGICO

Bacterias: Staphylococcus coagulasa-negativo, E.coli, S.aureus. Menos frecuentes, otras enterobacterias y BGN (P. aeruginosa, Stenotrophomonas).
C.difficile.

Virus: VHS, VHH-6 y CMV.

Hongos (9-31%)  Candida spp. esel agente más frecuente.

Anamnesis y exploración física minuciosa

Pruebas complementarias:
-Hemocultivo (HC) central y periférico.

-Hemograma, bioquímica, PCR/ PTC, coagulación.

-Sistemático de orina y urocultivo (evitar sondaje).

-Rx de tórax si clínica respiratoria

-Virus respiratorios si época epidémica

-Coprocultivo si diarrea (toxina de C.difficile en >2 años)

-Si mucositis: cultivo de bacterias, hongos y PCR VHS

Eleccion: Cefepima: 150 mg/kg/día cada 8 horas (elección). (máx. 6g/día)
Alternativas: Piperacilina-tazobactam: 32mg/kg/día de piperacilina cada 6 horas (máx 16g/día). Meropenem: 60 mg/kg/día cada 8 horas. (máx.3 g/día)

AÑADIR:
Vancomicina 60 mg/Kg/día cada 8 horas (máx. 2g/día) o
Teicoplanina 10-15 mg/kg cada 12 horas ( 3 dosis), luego cada 24 horas. (máx.400 mg/día). SI:

1.-Inestabilidad hemodinámica.

2.-Mucositis grave  o QM que puede inducirlo (altas dosis de Ara-C o fludarabina). Celulitis en la zona de catéter.

3.-Alta incidencia de SAMR, infección o colonización por bacterias gram positivas recientes.

4.-HC positivo para bacterias gram positivas (hasta obtener sensibilidad).

5.-Uso de quinolonas como profilaxis.


AÑADIR Amikacina 15-20 mg/Kg/día,  cada 24 horas (máx. 1.5 g/día) si inestabilidad clínica o sepsis.

 Si shock séptico:
Meropenem + Amikacina + Vancomicina

-Reevaluación clinica/analitica cada 24-48 horas.

-Aislamiento microbiológico:aplicar protocolo específico.

-SIN aislamiento microbiológico y afebril:
suspender antibioterapia empírica tras 24-48 horas sin fiebre, una vez resuelta neutropenia (>500 NF/mm3) y sin sospecha de infección bacteriana. 

Si no se resuelve a neutropenia, puede esperarse 3-4 días tras resolución de la fiebre. Si se da alta sospecha de infección bacteriana, a pesar de lo anterior se mantiene 7-10 días.

Si a las 48-72 horas de su inicio, no se ha documentado ninguna infección que requiera el uso de vancomicina o amikacina suspender.

-Persistencia de la fiebre a los 4-7 días del inicio del episodio de neutropenia febril: asociar antifungico (caspofungina o anfotericina B)

Figura.1.Escala de Yios.

Parámetro clínico Normal
[ 1 punto]
Afectación moderada
[ 3 punto]
Afectación grave
[ 5 punto]

Afectividad

Sonríe o no
irritable

Irritable, consolable

Irritable, inconsolable
Esfuerzo respiratorio Normal Taquipnea> 60rpm, retracciones o quejido Distrés respiratorio con esfuerzo inadecuado. Apnea
Perfusión periférica Rosado, extremidades calientes Extremidades frias, moteadas Pálido, shock
Yios < 7 bajo riesgo de infección bacteriana grave. YIOS 7: riesgo elevado de infección bacteriana grave.
Figura.2.Escala de Yale.
Parámetro clínico Normal
[ 1 punto]
Afectación moderada
[ 3 punto]
Afectación grave
[ 5 punto]
Calidad del llanto Fuerte o contento, sin llorar Lloriqueando o sollozando Débil o agudo
Interacción con padres Llanto breve/agudo Llanto intermitente Llanto inconsolable
Estado sueño-vigilia Alerta. Si se duerme, despierta con pequeño estímulo Cierra los ojos brevemente o despierta con estimulacion prolongada Tendencia al sueño. No despierta
Coloración Normal, sonrosada Cianosis/palidez acra Pálidez/cianosis/grisáceo
Hidratación Piel y ojos normales. Mucosas húmedas Piel y ojos normales. Boca discretamente seca Piel pastosa con pliegue, mucosas secas y/o ojos hundidos
Respuesta social Sonrie o alerta Sonrie o está alerta brevemente No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no está alerta
Puntuación ≤ 10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (2,7%). Puntuación 11-15: riesgo medio de infección bacteriana grave (26%). Puntuación 16: alto riesgo de infección bacteriana grave (92,3%).