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NEUTROPENIA FEBRIL TUMOR SÓLIDO (HEMATOLÓGICOS: PROTOCOLO ESPECÍFICO)

  CRITERIOS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS
Índice de riesgo MASSC

Suma total de puntos: Máximo 26 (severidad 0, 3 ó 5)
Umbral discriminación= 21 puntos

Característica     Peso
Asintomático ó leve:    5
Moderado:   3
No hipotensión  5
No EPOC  4
Tumor sólido o hemopatía sin infección fúngica invasora 4
No deshidratación     3
Ambulatorio   3
Edad < 60 años   (no aplicable a < 16 años)    2
   

Alto riesgo: Índice de riesgo MASSC < 21 ó cualquiera de los siguientes: neutropenia esperada < 500/mm3 durante > 7 días ó comorbilidad o disfunción renal o hepática. Precisa ingreso hospitalario y tratamiento antimicrobiano parenteral.

Bajo riesgo: en pacientes seleccionados (cercanía al centro hospitalario, presencia de apoyo sociofamiliar, acceso a transporte y teléfono, no historia de incumplimiento terapéutico, posibilidad de cita con su oncólogo para reevaluación temprana…) puede manejarse de forma ambulatoria con tratamiento antimicrobiano oral o alta precoz tras 48-72 horas de ingreso. Los pacientes tratados con profilaxis antibiótica (quinolonas) no son candidatos a tratamiento antimicrobiano oral.

BAJO RIESGO

(debe cumplir todos)

No foco clínico, ni repercusión sistémica, ni neurológica ni abdominal
Neutropenia < 7 días,
Neutrófilos y Monocitos > 100,  Rx tórax, perfil hepático y renal normales. Tª < 39ºC. Cateter no infectado. No quinolonas previas ni corticoides.

Vivir a menos de 1 h del hospital.

Plantear tto ambulatorio oral:
Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Amoxicilina/Clavulánico 875 mg/8 h.
Alergia:  Ciprofloxacino 750 mg/12 h +
Clindamicina 600 mg/6 h o Azitromicina 500 mg cada 24h

Obtener hemocultivo antes de iniciar el tratamiento. Administrar la primera dosis de antibiótico en el hospital y vigilar al menos 4 horas antes de dar el alta. Revisar en 24-48 horas. Repetir hemograma para comprobar recuperación hematológica.

REVISAR: piel, boca, zona perineal y catéter permanente

 

(*) en pacientes hematológicos con neutropenia profunda consultar protocolo específico de Hematología.

En Perfusión extendida a partir de la segunda dosis:
Piperacilina-Tazobactam (4h)
Meropenem (3h)
Cefepime (3h)

En foco respiratorio: valorar gripe en temporada, añadir oseltamivir

Considerar el uso de Factor estimulante de colonias si existe riesgo de complicación:

  1. Neutropenia < 100 mm3 o duración > 10 días
  2. Edad ≥ 65 años
  3. Neoplasia no controlada
  4. Neumonía
  5. Infección fúngica
  6. Datos de sepsis
  7. Paciente hospitalizado en el momento de aparición de la fiebre.

Retirada inmediata de catéter si bacteriemia complicada (sepsis ó shock séptico, tunelitis, émbolos sépticos, bacteriemia persistente) y cuando la etiología es S. aureus, P. aeruginosa o Candida sp.

Tratamiento quirúrgico:

  1. Absceso perineal e infecciones graves de piel y partes blandas.
  2. Enterocolitis complicada (perforación, colección intra-abdominal)

Retirada de tratamiento antibiótico: si 48h afebril , neutrófilos >500 (en ascenso), asintomático y hemocultivos negativos. 

ALTO
RIESGO

(si cumple cualquiera de los criterios)

Neoplasia hematológica*
Transplante Precursor Hematopoyético alogénico
Neutropenia > 7 días
Comorbilidad elevada
Infección nosocomial
Neumonía

Inestabilidad clínica
  1. Pacientes sin sepsis sin foco:

Piperazilina/Tazobactam 4,5 g/8h (preferible si foco abdominal) ó Cefepime 2g/8h  (PE a partir de la 2º dosis)
Alergia a betalactámicos: Aztreonam 2g/8h + Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (según guia de uso);  si foco abdominal + Metronidazol.
Añadir Amikacina 15 mg/Kg/24h IV si riesgo de resistencias (antibióticos-colonización-ingresos previos)

  1. sepsis /shock séptico, mucositis, sospecha infección cateter:

Meropenem 1-2 g/8h + Vancomicina 20 mg/kg/12 h (según guia de uso) + Amikacina 20 mg/Kg/24h IV

  1. Si diarreas: añadir metronidazol oral y solicitar toxina de clostridium
  2. Si Neumonia:
  •  Focal:  Piperazilina/Tazobactam 4,5 g/8h + Levofloxacino 500 mg/24h
  • Bilateral: añadir Cotrimoxazol 15 mg/Kg de Trimetroprim en 3-4 dosis

 

Asociar Antifúngicos:
Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día o Micafungina 100 mg/24h