Neumonía nosocomial y asociada a ventilación mecánica
Presentación del síndrome de Neumonía |
Definiciones |
Régimen antimicrobiano |
Antibioterapia intravenosa |
Otras medidas |
NO GRAVE (SIN SEPSIS NI VENTILACION MECANICA (VM)) Y SIN RIESGO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MOMR)
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Criterios clínicos diagnósticos de Neumonía: - Nuevo infiltrado pulmonar (imágenes) Y uno de los signos: - Fiebre > 38ºC - Leucocitosis o leucopenia - Expectoración purulenta - Oxigenación disminuida Nosocomial: presentación >48h del ingreso o procedimiento |
Un antibiótico |
Cefepime 2g/8-12 h O Ceftazidima 2g/8h o Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (perfusión prolongada (PE) 4h)
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Pruebas complementarias:
-Hemocultivos (³2) -Cultivo de esputo (si es purulento) -Cultivo de aspirado traqueal (en intubados) -Ag Legionella orina (si hay sospecha e incluir Levofloxacino)
Duración del tratamiento:
7-8 días en general
>8 días en los casos de: -Bacteriemia por S. aureus -Neutropenia persistente -Neumonía necrosante -Empiema pleural
Reevaluación:
día 3 (48-72h): -Desescalar (cambio a antibiótico de menor espectro según resultados de cultivo y antibiograma) -Suspender (resolución clínica con Procalcitonina (PCT) £0,25 ng/ml, cultivos negativos o diagnóstico no infeccioso)
día 7: -Suspender la antibioterapia (resolución clínica con PCT £0,25 ng/ml) -Mantener o escalar la antibioterapia (persisten criterios clínicos y/o PCT >0,25 ng/ml o subida de la PCT)
-Si la respuesta terapéutica no es buena: - Pauta subóptima (dosis, administración…) - Patógeno no cubierto (MOMR, hongos, M. tuberculosis, virus…) - Diagnóstico no infeccioso (atelectasia, TEP, neoplasia, SDRA, hemorragia pulmonar, neoplasia) - Otro foco de infección - Complicaciones (empiema, absceso, fiebre no infecciosa…) |
NO GRAVE (SIN SEPSIS NI VM) Y CON RIESGO DE MOMR 2 |
2 Factores de Riesgo de MOMR: · Antibióticos en los 90 días previos · Shock séptico asociado · SDRA precedente · Hospitalización actual durante ≥5 días · Terapia de sustitución renal (diálisis…) · Resistencia antibiótica prevalente en el entorno |
2 antibióticos juntos: Y-Y (uno de 2 grupos)
Uno del grupo 3 en vez del grupo 2 si hay riesgo de S. aureus resistente (MRSA)
Riesgo de MRSA: - Antibióticos en los 90 días previos - Prevalencia de MRSA >10% - MRSA en frotis nasal o faríngeo
Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (perfusión prolongada (PE) 4h) si hay riesgo de Enterobacterias-BLEE
Riesgo de Enterobacterias productoras de BLEE: - Antibióticos en los 90 días previos (Cefalosporinas, Quinolonas) - Diabéticos - Insuficiencia crónica avanzada de un órgano - Trasplante de órgano - Internos en centros geriátricos
Alérgicos a Beta-Lactámicos:: Grupo 1: Azrtreonam Y Grupo 2: Levofloxacino
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Grupo 1 Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h) O Cefepime 2g/8 h O Ceftazidima 2g/8h O Aztreonam 2g/8h Y Grupo 2 Ciprofloxacino 400mg/8h O Levofloxacino 750mg24h O Amikacina 15-20mg/Kg/24h (una dosis/24h) O Gentamicina 5-7mg/Kg/24h (una dosis/24h) O Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h (una dosis/24h) O Grupo 3 Linezolid 600mg/12h O Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h) |
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GRAVE 3 (CON SEPSIS O VM)
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CPIS >6 1 (en intubados, con VM)1 3 Grave: Disfunción o insuficiencia orgánica 4 asociada (i.e. Sepsis 3, su causa más frecuente es la Neumonía). La necesidad de VM implica insuficiencia respiratoria.
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3 antibióticos juntos: Y-Y-Y (uno de 3 grupos) Situación de Emergencia: administrar los antibióticos en £1h, completando el paquete de medidas de resucitación hora-1 de la Sepsis (SSC bundle)
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Grupo 1 Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h) O Cefepime 2g/8 h O Ceftazidima 2g/8h O Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h) O Meropenem 1g/8h (PE 3h) O Aztreonam 2g/8h Y Grupo 2 Ciprofloxacino 400mg/8h O Levofloxacino 750mg24h O Amikacina 15-20mg/Kg/24h (una dosis/24h) O Gentamicina 5-7mg/Kg/24h (una dosis/24h) O Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h (una dosis/24h) Y Grupo 3 Linezolid 600mg/12h O Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h) |
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Alérgicos a Beta-Lactámicos |
Aztreonam 2g/8h Y Levofloxacino 750/mg24h Y Un antibiótico del Grupo 3 |
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Riesgo de A. baumannii: - Casos en la Unidad - Colonización previa por A. baummanni
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Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h) O Meropenem 1g/8h (PE 3h) Y Colistina 3 mu/8h (dosis de carga de 6 MU) Y Tigeciclina 50 mg/12h (dosis de carga de 100 mg) |
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Riesgo de Enterobacterias productoras de BLEE - |
Grupo 1: Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h) O Meropenem 1g/8h (PE 3h) Y Un antibiótico del Grupo 2 Y Un antibiótico del Grupo 3 |
1 Diagnóstico de la Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), escala CPIS modificada
(Am Rev Respir Dis 1991;143:1121. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505)
5 Signos | Valores | Puntos (0-10) |
Temperatura, ºC | ³36,5 o £38,4 ³38,5 o £38,9 ³39,0 o £36,0 | 0 1 2 |
Leucocitos, nº/mm3 | ³4.000 o £11.000 <4.000 o >11.000 >50% cayados | 0 1 2 |
Secreciones traqueales | Ausentes o escasas (<14 aspiraciones) Abundantes (³ 14 aspiraciones) Purulentas | 0 1 2 |
Oxigenación, paO2/FiO2, torr | >240 o SDRA £240 sin SDRA | 0 2 |
Radiografía de tórax | Sin infiltrados Infiltrado difuso o en parches Infiltrado localizado | 0 1 2 |
3 Definiciones de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3)
(JAMA 2016;315:801)
Sepsis | Infección documentada o sospechada Y Escala qSOFA >= 2 de 3 criterios:
O Escala SOFA >= 2 (puntuación basal+2 o más) |
Shock Séptico | Criterios de Sepsis Y Necesidad de vasopresores para tener una PA media >= 65 mm Hg Y Lactato >2 mmol/L |
4 Escala de valoración de Disfunción o Insuficiencia Orgánica (Sequential Organ Failure Assessment)
(Intensive Care Med 1996; 22:707)
Escala SOFA
6 Variables / Puntuación (0-24):
|
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
Respiración: PaO2/FiO2 (torr) SaO2/FiO |
>400 |
£400 221-301 |
£300 142-220 |
£200 (con VM) 67-141 |
£100 (con VM) <67 |
Coagulación: Plaquetas (x103/mm3) |
>150 |
£150 |
£100 |
£50 |
£20 |
Hígado: Bilirrubina (mg/dL) |
<1,2 |
1,2-1,9 |
2-5,9 |
6-11,9 |
>12 |
Cardiovascular: Presión arterial media (mm Hg) (dosis en mcg/kg/min) |
>70 |
<70 |
Dopamina (DA) £5
|
DA >5 o Dobutamina o Adrenalina (EN) o Noradrenalina (NE) £0,1 |
DA >15 o EN o NE >0,1 |
S.N.C.: Glasgow Coma Score |
15 |
13-14 |
10-12 |
6-9 |
<6 |
Renal: Creatinina (mg/dL) Diuresis (mL/24h) |
<1,2 |
1,2-1,9 |
2-3,4 |
3,5-4,9 <500 |
>5 <200 |
Disfunción orgánica: 1-2
Insuficiencia (fallo) orgánica: >2