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NEUMONÍA NOSOCOMIAL, RELACIONADA CON LA ATENCIÓN SANITARIA Y ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

Neumonía nosocomial y asociada a ventilación mecánica

 

 

 

Presentación del síndrome de Neumonía

Definiciones

Régimen antimicrobiano

Antibioterapia intravenosa

Otras medidas

NO GRAVE

(SIN SEPSIS NI VENTILACION MECANICA (VM))

Y

SIN RIESGO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MOMR)

 

 

Criterios clínicos diagnósticos de Neumonía:

-                  Nuevo infiltrado pulmonar (imágenes)

Y uno de los signos:

-           Fiebre > 38ºC

-           Leucocitosis o leucopenia

-           Expectoración purulenta

-           Oxigenación disminuida

Nosocomial: presentación >48h del ingreso o procedimiento

Un antibiótico

 

Cefepime 2g/8-12 h 

O

Ceftazidima 2g/8h

o

Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (perfusión prolongada (PE) 4h)

 

Pruebas complementarias:

 

-Hemocultivos (³2)

-Cultivo de esputo (si es purulento)

-Cultivo de aspirado traqueal (en intubados)

-Ag Legionella orina (si hay sospecha e incluir Levofloxacino)

 

Duración del tratamiento:

 

7-8 días en general

 

>8 días en los casos de:

-Bacteriemia por S. aureus

-Neutropenia persistente

-Neumonía necrosante

-Empiema pleural

 

Reevaluación:

 

día 3 (48-72h):

-Desescalar (cambio a antibiótico de menor espectro según resultados de cultivo y antibiograma)

-Suspender (resolución clínica con Procalcitonina (PCT) £0,25 ng/ml, cultivos negativos o diagnóstico no infeccioso)

 

día 7:

-Suspender la antibioterapia (resolución clínica con PCT £0,25 ng/ml)

-Mantener o escalar la antibioterapia (persisten criterios clínicos y/o PCT >0,25 ng/ml o subida de la PCT)

 

-Si la respuesta terapéutica no es buena:

-           Pauta subóptima (dosis, administración…)

-           Patógeno no cubierto (MOMR, hongos, M. tuberculosis, virus…)

-           Diagnóstico no infeccioso (atelectasia, TEP, neoplasia, SDRA, hemorragia pulmonar, neoplasia)

-           Otro foco de infección

-           Complicaciones (empiema, absceso, fiebre no infecciosa…)

NO GRAVE

(SIN SEPSIS NI VM)

Y

CON RIESGO DE MOMR 2

2 Factores de Riesgo de MOMR:

·       Antibióticos en los 90 días previos

·       Shock séptico asociado

·       SDRA precedente

·       Hospitalización actual durante ≥5 días

·       Terapia de sustitución renal (diálisis…)

·       Resistencia antibiótica prevalente en el entorno

2 antibióticos juntos: Y-Y (uno de 2 grupos)

 

Uno del grupo 3 en vez del grupo 2 si hay riesgo de S. aureus resistente (MRSA)

 

Riesgo de MRSA:

-          Antibióticos en los 90 días previos

-          Prevalencia de MRSA >10%

-          MRSA en frotis nasal o faríngeo

 

Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (perfusión prolongada (PE) 4h) si hay riesgo de Enterobacterias-BLEE

 

Riesgo de Enterobacterias productoras de BLEE:

-           Antibióticos en los 90 días previos (Cefalosporinas, Quinolonas)

-           Diabéticos

-           Insuficiencia crónica avanzada de un órgano

-           Trasplante de órgano

-           Internos en centros geriátricos

 

Alérgicos a Beta-Lactámicos::

Grupo 1: Azrtreonam Y Grupo 2: Levofloxacino

 

 

 

Grupo 1

Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h)

O

Cefepime 2g/8 h 

O

Ceftazidima 2g/8h

O

Aztreonam 2g/8h

Y

Grupo 2

Ciprofloxacino 400mg/8h

O

Levofloxacino 750mg24h

O

Amikacina 15-20mg/Kg/24h (una dosis/24h)

O

Gentamicina 5-7mg/Kg/24h (una dosis/24h)

O

Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h (una dosis/24h)

O

Grupo 3

Linezolid 600mg/12h

O

Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h)

GRAVE 3

(CON SEPSIS O VM)

 

 

 

 

 

 

 

 

CPIS >6 1 (en intubados, con VM)1

3 Grave: Disfunción o insuficiencia orgánica 4 asociada (i.e. Sepsis 3, su causa más frecuente es la Neumonía). La necesidad de VM implica insuficiencia respiratoria.

 

3 antibióticos juntos: Y-Y-Y (uno de 3 grupos)

Situación de Emergencia: administrar los antibióticos en £1h, completando el paquete de medidas de resucitación hora-1 de la Sepsis (SSC bundle)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Grupo 1

Piperacilina/tazobactam 4,5g/6-8h (PE 4h)

O

Cefepime 2g/8 h 

O

Ceftazidima 2g/8h

O

Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h)

O

Meropenem 1g/8h (PE 3h)

O

Aztreonam 2g/8h

Y

Grupo 2

Ciprofloxacino 400mg/8h

O

Levofloxacino 750mg24h

O

Amikacina 15-20mg/Kg/24h (una dosis/24h)

O

Gentamicina 5-7mg/Kg/24h (una dosis/24h)

O

Tobramicina 5-7 mg/Kg/24h (una dosis/24h)

Y

Grupo 3

Linezolid 600mg/12h

O

Vancomicina 15mg/kg/8-12h (PE 8-12h)

Alérgicos a Beta-Lactámicos

Aztreonam 2g/8h

Y

Levofloxacino 750/mg24h

Y

Un antibiótico del Grupo 3

Riesgo de A. baumannii:

-           Casos en la Unidad

-           Colonización previa por A. baummanni

 

Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h)

O

Meropenem 1g/8h (PE 3h)

Y

Colistina 3 mu/8h (dosis de carga de 6 MU)

Y

Tigeciclina 50 mg/12h (dosis de carga de 100 mg)

Riesgo de Enterobacterias productoras de BLEE

-            

Grupo 1:

Imipenem-cliastatina 500mg/6h (PE 3h)

O

Meropenem 1g/8h (PE 3h)

Y

Un antibiótico del Grupo 2

Y

Un antibiótico del Grupo 3

 

1 Diagnóstico de la Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS), escala CPIS modificada

(Am Rev Respir Dis 1991;143:1121. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505)

 

5 Signos Valores Puntos (0-10)
Temperatura, ºC ³36,5 o £38,4 ³38,5 o £38,9 ³39,0 o £36,0 0 1 2
Leucocitos, nº/mm3 ³4.000 o £11.000 <4.000 o >11.000 >50% cayados 0 1 2
Secreciones traqueales Ausentes o escasas (<14 aspiraciones) Abundantes (³ 14 aspiraciones) Purulentas 0 1 2
Oxigenación, paO2/FiO2, torr >240 o SDRA £240 sin SDRA          0 2
Radiografía de tórax Sin infiltrados Infiltrado difuso o en parches Infiltrado localizado 0 1 2

 

 

3 Definiciones de Sepsis y Shock Séptico (Sepsis-3)

(JAMA 2016;315:801)

 

Sepsis

Infección documentada o sospechada Y Escala qSOFA >= 2 de 3 criterios:

  • Presión arterial (PA) sistólica <=100 mm Hg
  • Escala Glasgow <=13
  • Frecuencia respiratoria >=22 rpm

O Escala SOFA >= 2 (puntuación basal+2 o más)

Shock Séptico Criterios de Sepsis Y Necesidad de vasopresores para tener una PA media >= 65 mm Hg Y Lactato >2 mmol/L

 

 

4 Escala de valoración de Disfunción o Insuficiencia Orgánica (Sequential Organ Failure Assessment)

(Intensive Care Med 1996; 22:707)

Escala SOFA

6 Variables / Puntuación (0-24):

 

0

1

2

3

4

Respiración:

PaO2/FiO2 (torr)

SaO2/FiO

 

>400

 

£400

221-301

 

£300

142-220

 

£200 (con VM)

67-141

 

£100 (con VM)

<67

Coagulación:

Plaquetas (x103/mm3)

 

>150

 

£150

 

£100

 

£50

 

£20

Hígado:

Bilirrubina (mg/dL)

<1,2

1,2-1,9

2-5,9

6-11,9

>12

Cardiovascular:

Presión arterial media (mm Hg)

(dosis en mcg/kg/min)

 

>70

 

<70

Dopamina (DA) £5

 

 

DA >5 o Dobutamina

o Adrenalina (EN) o Noradrenalina (NE) £0,1

DA >15

o EN o NE >0,1

S.N.C.:

Glasgow Coma Score

 

15

 

13-14

 

10-12

 

6-9

 

<6

Renal:

Creatinina (mg/dL)

Diuresis (mL/24h)

 

<1,2

 

1,2-1,9

 

2-3,4

 

3,5-4,9

<500

 

>5

<200

Disfunción orgánica: 1-2       

Insuficiencia (fallo) orgánica: >2