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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

INFECCIONES sistema nervioso

INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

MENINGITIS
AGUDA

Bacteriana: LCR con pleocitosis 100-10000 cels
(predomio polimorfonuclear) y consumo de glucosa
(cociente glucosa LCR/plasma <0,4)

 

1.- Edad 14-50 años: S. pneumoniae, N.
meningitidis

1.- Ceftriaxona iv 2 g/12
horas o Cefotaxima 300
mg/kg/día en 4-6 dosis iv
(Opcionalmente añadir
Vancomicina iv 15-20
mg/Kg en 2-3 dosis al día)

Alergia a Beta lactámicos:
Vancomicina iv 15-20
mg/Kg en 2-3 dosis al día +
Rifampicina 15 mg/kg/día +
Levofloxacino 500 mg/12
horas iv.

Se recomienda
dexametasona (salvo en el
inmunodeprimido) 8-10
mg/6h iv inmediatamente
antes o junto a la primera
dosis de antibiótico.
Mantener los primeros 2-4
días. Tras recepción de
cultivo, si se demuestra un
germen diferente a St.
pneumoniae o H.
influenzae, suspender.


Si sospecha de
S.pneumoniae como
causa, administrar
fenitoína a dosis inicial 18
mg/kg seguido de 2
mg/kg/8h durante 2-4 días
(administrar lentamente en
el anciano). Si tratamiento
con rifampicina, usar
levetiracetam


QUIMIOPROFILAXIS
ADULTOS:

N. meningitidis:
Ciprofloxacino 500 mg (1
dosis) o Ceftriaxona 250
mg im. o Azitromicina 500
mg o Rifampicina 300
mg/12h durante 2 días
H. influenzae: Rifampicina
20 mg/kg/24h (max 600
mg) durante 4 días
S. pneumoniae: valorar
vacunación previa en
instituciones cerradas y
Unidades de día. Sólo
indicación en niños<4
semanas

La quimioprofilaxis estaría
indicada en: familiares
contacto estrecho,
guardería infantil,
compañero de habitación o de mesa (si 2 casos en la
misma clase administrar a
toda la clase). A nivel
profesional sólo si se ha
realizado intubación
endotraqueal, aspiración
secreciones respiratorias o
reanimación boca a boca

2.- Edad > 50 años: S. pneumoniae, N.
meningitidis, L. monocitogenes, bacilos
gramnegativos

3.- Inmunodepresión, corticoterapia prolongada,
cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica,
neoplasia activa:
S. pneumoniae, L.
monocitogenes, enterobacterias

4.- Sinusitis, otomastoiditis: S. pneumoniae, H.
influenza, N. meningitides, bacilos gramnegativos

En los casos 2 y 3 se
añade Ampicilina:
Ceftriaxona iv 2 g/12
horas o Cefotaxima 300
mg/kg/día en 4-6 dosis iv
+ Ampicilina 2g/4 horas
iv.(Opcionalmente añadir
Vancomicina iv 15-20
mg/Kg en 2-3 dosis al día)

5.- Traumatismo craneal o herida espinal: S.
aureus, enterobacterias.

Si fractura de base de cráneo: S. pneumoniae, H.
influenzae, S. pyogenes

5.- Ceftriaxona IV 2 g/12h
o Cefotaxima 300
mg/kg/d en 4-6 dosis iv
(Opcionalmente añadir
Vancomicina IV 15-20
mg/Kg en 2-3 dosis al dia)

 

Linfocitaria: LCR con pleocitosis (5-500 cels con
hiperproteinorraquia) con o sin consumo de glucosa
(glucosa LCR/plasma <0,4):


-Con consumo de glucosa: Tuberculosis (TBC), L.
monocitognes, Leptospira, Brucella, hongos
(Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus)


-Sin consumo de glucosa: virus (ver encefalitis)

Ampicilina 2g/4 horas iv
+/- tratamiento
tuberculostático si
sospecha de TBC
Aciclovir 10mg/kg/8h iv
Si alergia a Betalactámicos
y sospecha de Listeria:
TMP/SMX 15 mg/kg/24h
(repartidos em 6 dosis)
MENINGITIS
NOSOCOMIAL
Post- neurocirugía: S. aureus, bacilos
gramnegativos aerobios y facultativos (incluido
Pseudomonas spp y A. baumannii), S. coagulasa
negativos (principalmente S. epidermidis)
Ceftazidima 2g/8 horas iv,
Cefepime 2g/8 horas iv o
Meropenem 2g/8 horas iv
+ Vancomicina 15-20
mg/kg cada 8-12 horas o
linezolid 600 mg cada 8-
12 horas iv
Si alergia a
Betalactámicos: aztreonam
2g/8h + linezolid 600 mg
cada 8-12h o daptomicina
10-12 mg/kg/d o
vancomicina 15-20
mg/kg/8-12h + rifampicina
15 mg/kg/d
 

Recomendaciones:

• Considerar dosis altas de vancomicina (1g/8h) las primeras 24-48h hasta la determinación de niveles valle de vancomicina para mantener concentraciones séricas 15-20 mg/L

• Considerar la dosis de 600 mg cada 8h de linezolid en pacientes con FG &gt;80 ml/min y durante las primeras 24-48h

• Sintomatología inespecífica y difícil de reconocer, febrícula o fiebre y disminución del nivel de conciencia que pueden confundirse con postoperatorio de neurociugía, sedación o enfermedad subyacente. Signos de irritación meníngea en menos del 34% de los casos.

• Se remienda cultivo en medios aerobios y anaerobios. Realizar siempre hemocultivos

• Estudios de neuroimagen útiles para detectar fístulas o fugas de LCR (TAC multicorte), lesiones ocupantes de espacio (hemorragia, empiema subdural) o riesgo de herniación previo a punción lumbar

• Interpretación dificultosa de celularidad de LCR tras hemorragia intraventricular o tras neurocirugía debido a meningitis aséptica secundaria al proceso inflamatorio o salida de contenido hemático. Solicitar lactato en LCR.

• El tratamiento con antibioterapia administrada intraventricular a través de catéter se ha empleado en el tratamiento de gérmenes con dificultad para la erradicación. Se recomienda su administración a través del catéter y no utilizar el mismo hasta pasado una hora.

  Infección asociada a sistemas de derivación de
LCR
: S. coagulasa negativos (especialmente S.
epidermidis), S. aureus, bacilos gramnegativos
aerobios y facultativos (incluyendo P. aeruginosa y
A. baumannii), Propionibacterium acnes
(actualmente Cutibacterium acnes)
Ceftazidima 2g/8h iv,
Cefepime 2g/8h iv o
Meropenem 2g/8h iv +
Vancomicina 15-20 mg/kg
cada 8-12h o linezolid 600
mg cada 8-12h iv
Si alergia a
Betalactámicos: Aztreonam
2g/8h + Linezolid 600 mg
cada 8-12h o Daptomicina
10-12 mg/kg/d o
Vancomicina 15-20
mg/kg/8-12h + Rifampicina
15 mg/kg/d
 

Recomendaciones

• Las manifestaciones clínicas de malfunción valvular: disminución del nivel de relación, febrícula, cefalea, náuseas y/o vómitos o dolor abdominal en caso de sistemas de derivación ventriculoperitoneal

• Habitualmente LCR de coloración turbia con pleocitosis de predominio polimorfonuclear

• Se recomienda punción del reservorio valvular, extracción de bioquímica y celularidad así como cultivos en medios aerobios y anaerobios. Realizar ecografía abdominal en caso de sospecha de colecciones de infecciones intrabdominales si portador de catéter ventrículo-peritoneal o ecocardiografía en el caso de sospecha de infección del sistema de derivación ventrículo-atrial

• Se recomienda la extracción del catéter ventricular externo para favorecer la curación. En el caso de catéter ventricular interno, la estrategia con mejores resultados en la literatura es la administración de tratamiento antibiótico correcto, extracción de todo el sistema y colocación de derivación ventricular externa. El momento de reimplantación del shunt no parece claramente definido: se recomienda la reimplantación a los 7 días en el caso de S. coagulasa negativos o P. acnés y siempre comprobando esterilidad del LCR de forma repetida. En el resto de casos se recomienda a los 10 días y hasta la esterilización en muestras repetidas de LCR

ENCEFALITIS
AGUDA

- Inmunocompetente: VHS tipo 1,
VVZ, Enterovirus, primoinfección
VIH, M. tuberculosis, Listeria, Espiro-
quetas, Ricketsia


- Inmunodeprimidos: VHS, CMV,
Epstein Barr, VVZ (casi exclusiva con
afectación cutánea asociada), HHV 6,
HHV 7, West Nile virus, VIH, Virus
JC, Micobacterias, L. monocitogenes,
TXP, Cryptococcus spp. y otros
Hongos


-Según antecedente epidemioló-
gico y viajes:
Malaria, arbovirus (incluyendo
West Nile vírus y Zika), encefalitis por garrapatas,
Trypanosoma, Micosis endémicas

Aciclovir 10 mg/kg/8h iv.
durante 10 a 14 días
Si sospecha de Listeria aso-
ciar Ampicilina 2g/4hiv (si
contexto clínico y/o epide-
miológico compatibles)
Si sospecha de Ricketsiosis:
Doxiciclina 100 mg/12h (si
contexto clínico y/o epide-
miológico compatibles)
En caso de inmunodeprimi-
dos: asociar Ganciclovir
5mg/kg/12h
(si sospecha
de CMV o HHV 6) durante
15-21 días
Tratamiento de edema cere-
bral, hipertensión
intracraneal y de las
convulsiones
Medidas de soporte vital se-
gún necesidades
Metilprednisolona 1g 3-5
Días iv. si encefalomielitis
Aguda diseminada. En caso
desfavorable puede
emplearse plasmaféresis y/o
inmunoglobulinas
 

Recomendaciones:

• LCR claro con pleocitosis linfocitaria (&lt;500 cels/ml), hiperproteinorraquia &lt;100 mg/dl y sin consumo de glucosa (leve consumo de glucosa con enterovirus, virus parotiditis). Si consumo de glucosa &gt;2/3 plasma o aumento proteínas &gt;100mg/dl sospecha de TBC, Listeria, protozoos u hongos

• Técnicas microbiológicas recomendadas en LCR: tinción Gram, Ziehl-Nielsen, cultivo de LCR en medio habitual y en Lowenstein. Técnicas de detección de ácidos nucleicos para VHS (S y E &gt;95%, menor en las primeras 48h), enterovirus, TBC o VIH (si sospecha clínica). Serología de VHS, adenovirus, CMV, Enterovirus, VEB, VVZ, virus parotiditis, sarampión. Si contexto clínico- epidemiológico compatible: serología West Nile virus, arbovirus, Ricketsia, Coxiella, Borrellia, Bartonella, T. pallidum, M. Pneumoniae, Borrellia, Legionella, C. psitacii y otros. Tinta china y Ag criptococo

• Serología de encefalitis y meningoencefalitis en sangre al ingreso y pasados al menos 14 días. PCR de VIH en
sangre si sospecha de primoinfección.
Biopsia cerebral sólo indicada en casos de mala respuesta a medicación y sin diagnóstico etiológico

 

 

INFECCIÓN ETIOLOGÍA CONSIDERACIONES ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

Absceso
cerebral
primario o
contiguo
(sinusal u
ótico)

Etiología
polimicrobiana

Estreptococos del
grupo «viridans»
y/o anaerobios
S. aureus
Enterobacterias
H. influenzae
Bacteroides spp,
Fusobacterium
spp.

Inmunodeprimido:
Listeria, Nocardia,
Toxoplasma,
Aspergillus,
tuberculosis

Ceftriaxona iv 2 g/12h +
Metronidazol iv 500 mg/6-8h

 

Alérgicos: Vancomicina IV (DC)
30-45 mg/Kg en 2-3 dosis al día
o linezolid 600 mg/12 h iv +
Aztreonam IV 2g/8h +
Metronidazol iv 500mg/6-8h

 

VIH: Sulfadiazina 1-1,5 g/6h +
Pirimetamina 75 mg/24h


>50 años con
inmunodepresión, diabetes,
cirrosis hepática o tratamiento
con corticoides considerar la
adición de ampicilina 2 g/4 h iv
ante la posibilidad de Listeria

Duración tratamiento antibiiótico:
6-8 semanas, con controles
periódicos mediante TC/RMN

Valoración de intervención quirúrgica o el
drenaje por punción percutánea
estereotáxica en caso de:


• Absceso mayor de 3 cm
• Contiene gas
• Está situado en la fosa posterior
(riesgo de compresión del tronco)
• Adyacente a un ventrículo (riesgo
de rotura)
• No mejora con el tratamiento
médico
• Origina hipertensión craneal y/o
enclavamiento


Si existe edema cerebral importante
puede prescribirse tratamiento con
dexametasona10 mg iv seguidos de 4
mg/6 h.


La difenilhidantoína 100 mg/8 h puede
prevenir las convulsiones

Absceso
cerebral
secundario
postraumático/
postquirúrgico
S. aureus,
enterobacterias
Postquirúrgico:
S. aureus MR,
Pseudomonas
aeruginosa

Postraumático:
Cloxacilina IV 2g/4 h +
Ceftriaxona IV 2 g/12h

Postquirúrgico:
Linezolid 600 mg/12h o
Vancomicina 30-45
mg/Kg en 2-3 dosis +
Ceftazidima 2g/8 horas iv,
Cefepime 2g/8 horas iv o
Meropenem 2g/8h
(PE 3h a partir de 2ºdosis)

 

TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS Y DURACIÓN

Etiología

Tratamiento dirigido

Tratamiento alternativo

Duración (días)

S. pneumoniae (1)

CMI Penicilina      
<0.1 mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h 10
0.1-1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h iv Cefepima 2g/8h iv, meropenem 2g/8h iv. 10
>2.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Fluorquinolona 14
CMI Cefotaxima      
>1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d ó fluorquinolona 14
>2.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d o meropenem 2g/8h iv. 14

N. meningitidis (1)

CMI Penicilina      
<0.1 mcg/ml Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h iv. 5-7
0.1-1.0 mcg/ml Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv Meropenem 2 g/8h iv., fluorquinolona, o aztreonam 1-2 g/6-8h 7

H. influenza

β-lactamasa negativo Ampicilina 2 g/4h iv. Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h iv, cefepima 2 g/8h iv, meropenem 2 g/8h, o cloranfenicol 50-100 mg/d en 2-3 dosis 7
β-lactamasa positivo Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h iv. Meropenem 2g/8h, fluorquinolona, cefepima 2 g/8h iv, aztreonam 1-2 g/6-8h, o cloranfenicol 50-100 mg/2 en 2-3 dosis 7
S. agalactiae Ampicilina 2 g/4h ó penicilina GNa 1-3 MU/2-6h ± aminoglucósido Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h o vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h 14-21

S. aureus

Meticilin-S Cloxacilina 2 g/4h ± rifampicina 15 mg/kg/d Si alergia a betalactámicos: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d 10-14
Meticilin-R Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(* 600 mg/12h 10-14

S. epidermidis

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d Si intolerancia a vancomicina: linezolid 600 mg/12h 10-14

Enterococcus ssp.

Ampicilina-S Ampicilina 2g/4h + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + tobramicina 14-21
Ampicilina-R Linezolid 600 mg/12h Otras alternativas: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h +gentamicina 21
Ampicilina y VancomicinaR Linezolid 600 mg/12h Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem 2g/8h o daptomicina 10 mg/kg/d 21

L. monocytogenes

Ampicilina 2g/4h ± gentamicina TMP-SMX 160/800 cada 8h, o meropenem 2g/8h iv. 21

Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…)

Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h Meropenem 2g/8h , fluorquinolona, o aztreonam 1-2g/6-8h 21

P. aeruginosa

Ceftazidima 2g/8h + aminoglucósido Cefepima 2 g/8h ó meropenem 2 g/8h ó colistina 2-3 MU cada 8h ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal 21

A.baumannii

A. baumannii MDR Meropenem 2g/8h perfusión extendida de 4 h. Sulbactam ± rifampicina 15 mg/kg/d 14- 21 (3)
A. baumannii CarbR Colistina 2-3 MU/8h Colistina IV 2-3 MU/8h ± rifampicina 15 mg/kg/d ± colistina intratecal 14-21
A. baumannii PDR Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina 2-3 MU cada 8h o meropenem o sulbactam o tigeciclina 100mg/12h Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina o meropenem 2 g/8h o sulbactam o tigeciclina 100 mg/12h ± colistina intratecal 14-21

P. acnes

Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h + rifampicina 15 mg/kg/d Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d 21

Bacillus spp.

Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + gentamicina Meropenem 2 g/8h o ciprofloxacino 400 mg/8-12h 21

M. tuberculosis

Isoniacida (5mg/kg/d, máximo 300 mg) + Rifampicina (10 mg/kg/d, máximo 600 mg/d)+ Pirazinamida (25mg/kg/d, máximo 2 g/d) durante 2 meses, posteriormente isoniazida + rifampicina 7-10 meses En caso de alergia o resistencia a alguno de los componentes consultar a Unidad Infecciosos 9 a 12 meses

 

CONCENTRACIONES QUE ALCANZAN LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS EN LCR

ANTIBIÓTICO

AUC LCR/AUCplasma Meninges inflamación leve

AUC LCR/AUCplasma Meninges severamente inflamadas

Penicilina 0,02 0,1
Amoxicilina/ampicilina 0,01 0,05
Cefotaxima 0,1

0,2

Ceftriaxona

0,007

0,1

Meropenem

0,1

0,3

Gentamicina

0,01

0,1

Amikacina

Sin datos

0,1

Vancomicina

0,01

0,2

Teicoplanina

0,01

0,1

Ciprofloxacino

0,3

0,4

Moxifloxacino

0,5

0,8

Levofloxacino

0,7

0,8

Cloranfenicol

0,6

0,7

Rifampicina

0,2

0,3

Cefepime

0,1

0,2

Linezolid

0,5

0,7

Daptomicina

Sin datos

0,05

Tigeciclina

Sin datos

0,05