INFECCIONES sistema nervioso |
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
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MENINGITIS |
Bacteriana: LCR con pleocitosis 100-10000 cels
1.- Edad 14-50 años: S. pneumoniae, N. |
1.- Ceftriaxona iv 2 g/12 horas o Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis iv (Opcionalmente añadir Vancomicina iv 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al día) |
Alergia a Beta lactámicos: Se recomienda
La quimioprofilaxis estaría |
2.- Edad > 50 años: S. pneumoniae, N. 3.- Inmunodepresión, corticoterapia prolongada, 4.- Sinusitis, otomastoiditis: S. pneumoniae, H. |
En los casos 2 y 3 se añade Ampicilina: Ceftriaxona iv 2 g/12 horas o Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis iv + Ampicilina 2g/4 horas iv.(Opcionalmente añadir Vancomicina iv 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al día) |
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5.- Traumatismo craneal o herida espinal: S. Si fractura de base de cráneo: S. pneumoniae, H. |
5.- Ceftriaxona IV 2 g/12h o Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv (Opcionalmente añadir Vancomicina IV 15-20 mg/Kg en 2-3 dosis al dia) |
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Linfocitaria: LCR con pleocitosis (5-500 cels con
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Ampicilina 2g/4 horas iv +/- tratamiento tuberculostático si sospecha de TBC Aciclovir 10mg/kg/8h iv |
Si alergia a Betalactámicos y sospecha de Listeria: TMP/SMX 15 mg/kg/24h (repartidos em 6 dosis) |
MENINGITIS NOSOCOMIAL |
Post- neurocirugía: S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluido Pseudomonas spp y A. baumannii), S. coagulasa negativos (principalmente S. epidermidis) |
Ceftazidima 2g/8 horas iv, Cefepime 2g/8 horas iv o Meropenem 2g/8 horas iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12 horas o linezolid 600 mg cada 8- 12 horas iv |
Si alergia a Betalactámicos: aztreonam 2g/8h + linezolid 600 mg cada 8-12h o daptomicina 10-12 mg/kg/d o vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d |
Recomendaciones: • Considerar dosis altas de vancomicina (1g/8h) las primeras 24-48h hasta la determinación de niveles valle de vancomicina para mantener concentraciones séricas 15-20 mg/L • Considerar la dosis de 600 mg cada 8h de linezolid en pacientes con FG >80 ml/min y durante las primeras 24-48h • Sintomatología inespecífica y difícil de reconocer, febrícula o fiebre y disminución del nivel de conciencia que pueden confundirse con postoperatorio de neurociugía, sedación o enfermedad subyacente. Signos de irritación meníngea en menos del 34% de los casos. • Se remienda cultivo en medios aerobios y anaerobios. Realizar siempre hemocultivos • Estudios de neuroimagen útiles para detectar fístulas o fugas de LCR (TAC multicorte), lesiones ocupantes de espacio (hemorragia, empiema subdural) o riesgo de herniación previo a punción lumbar • Interpretación dificultosa de celularidad de LCR tras hemorragia intraventricular o tras neurocirugía debido a meningitis aséptica secundaria al proceso inflamatorio o salida de contenido hemático. Solicitar lactato en LCR. • El tratamiento con antibioterapia administrada intraventricular a través de catéter se ha empleado en el tratamiento de gérmenes con dificultad para la erradicación. Se recomienda su administración a través del catéter y no utilizar el mismo hasta pasado una hora. |
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Infección asociada a sistemas de derivación de LCR: S. coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis), S. aureus, bacilos gramnegativos aerobios y facultativos (incluyendo P. aeruginosa y A. baumannii), Propionibacterium acnes (actualmente Cutibacterium acnes) |
Ceftazidima 2g/8h iv, Cefepime 2g/8h iv o Meropenem 2g/8h iv + Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h o linezolid 600 mg cada 8-12h iv |
Si alergia a Betalactámicos: Aztreonam 2g/8h + Linezolid 600 mg cada 8-12h o Daptomicina 10-12 mg/kg/d o Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12h + Rifampicina 15 mg/kg/d |
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Recomendaciones • Las manifestaciones clínicas de malfunción valvular: disminución del nivel de relación, febrícula, cefalea, náuseas y/o vómitos o dolor abdominal en caso de sistemas de derivación ventriculoperitoneal • Habitualmente LCR de coloración turbia con pleocitosis de predominio polimorfonuclear • Se recomienda punción del reservorio valvular, extracción de bioquímica y celularidad así como cultivos en medios aerobios y anaerobios. Realizar ecografía abdominal en caso de sospecha de colecciones de infecciones intrabdominales si portador de catéter ventrículo-peritoneal o ecocardiografía en el caso de sospecha de infección del sistema de derivación ventrículo-atrial • Se recomienda la extracción del catéter ventricular externo para favorecer la curación. En el caso de catéter ventricular interno, la estrategia con mejores resultados en la literatura es la administración de tratamiento antibiótico correcto, extracción de todo el sistema y colocación de derivación ventricular externa. El momento de reimplantación del shunt no parece claramente definido: se recomienda la reimplantación a los 7 días en el caso de S. coagulasa negativos o P. acnés y siempre comprobando esterilidad del LCR de forma repetida. En el resto de casos se recomienda a los 10 días y hasta la esterilización en muestras repetidas de LCR |
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ENCEFALITIS AGUDA |
- Inmunocompetente: VHS tipo 1,
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Aciclovir 10 mg/kg/8h iv. durante 10 a 14 días Si sospecha de Listeria aso- ciar Ampicilina 2g/4hiv (si contexto clínico y/o epide- miológico compatibles) Si sospecha de Ricketsiosis: Doxiciclina 100 mg/12h (si contexto clínico y/o epide- miológico compatibles) En caso de inmunodeprimi- dos: asociar Ganciclovir 5mg/kg/12h (si sospecha de CMV o HHV 6) durante 15-21 días |
Tratamiento de edema cere- bral, hipertensión intracraneal y de las convulsiones Medidas de soporte vital se- gún necesidades Metilprednisolona 1g 3-5 Días iv. si encefalomielitis Aguda diseminada. En caso desfavorable puede emplearse plasmaféresis y/o inmunoglobulinas |
Recomendaciones: • LCR claro con pleocitosis linfocitaria (<500 cels/ml), hiperproteinorraquia <100 mg/dl y sin consumo de glucosa (leve consumo de glucosa con enterovirus, virus parotiditis). Si consumo de glucosa >2/3 plasma o aumento proteínas >100mg/dl sospecha de TBC, Listeria, protozoos u hongos • Técnicas microbiológicas recomendadas en LCR: tinción Gram, Ziehl-Nielsen, cultivo de LCR en medio habitual y en Lowenstein. Técnicas de detección de ácidos nucleicos para VHS (S y E >95%, menor en las primeras 48h), enterovirus, TBC o VIH (si sospecha clínica). Serología de VHS, adenovirus, CMV, Enterovirus, VEB, VVZ, virus parotiditis, sarampión. Si contexto clínico- epidemiológico compatible: serología West Nile virus, arbovirus, Ricketsia, Coxiella, Borrellia, Bartonella, T. pallidum, M. Pneumoniae, Borrellia, Legionella, C. psitacii y otros. Tinta china y Ag criptococo • Serología de encefalitis y meningoencefalitis en sangre al ingreso y pasados al menos 14 días. PCR de VIH en
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INFECCIÓN | ETIOLOGÍA | CONSIDERACIONES | ANTIBIOTERAPIA | OTRAS MEDIDAS |
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Absceso |
Etiología Estreptococos del |
Inmunodeprimido: Listeria, Nocardia, Toxoplasma, Aspergillus, tuberculosis |
Ceftriaxona iv 2 g/12h +
Alérgicos: Vancomicina IV (DC)
VIH: Sulfadiazina 1-1,5 g/6h +
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Duración tratamiento antibiiótico: Valoración de intervención quirúrgica o el
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Absceso cerebral secundario postraumático/ postquirúrgico |
S. aureus, enterobacterias |
Postquirúrgico: S. aureus MR, Pseudomonas aeruginosa |
Postraumático: Postquirúrgico: |
TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LOS DIFERENTES AGENTES ETIOLÓGICOS Y DURACIÓN |
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Etiología |
Tratamiento dirigido |
Tratamiento alternativo |
Duración (días) |
S. pneumoniae (1) |
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CMI Penicilina | |||
<0.1 mcg/ml | Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h | 10 |
0.1-1.0 mcg/ml | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2g/12h iv | Cefepima 2g/8h iv, meropenem 2g/8h iv. | 10 |
>2.0 mcg/ml | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h | Fluorquinolona | 14 |
CMI Cefotaxima | |||
>1.0 mcg/ml | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h | Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d ó fluorquinolona | 14 |
>2.0 mcg/ml | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv + vancomicina15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d o meropenem 2g/8h iv. | 14 |
N. meningitidis (1) |
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CMI Penicilina | |||
<0.1 mcg/ml | Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h ó ampicilina 2g/4h iv. | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h iv. | 5-7 |
0.1-1.0 mcg/ml | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h iv | Meropenem 2 g/8h iv., fluorquinolona, o aztreonam 1-2 g/6-8h | 7 |
H. influenza |
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β-lactamasa negativo | Ampicilina 2 g/4h iv. | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h iv, cefepima 2 g/8h iv, meropenem 2 g/8h, o cloranfenicol 50-100 mg/d en 2-3 dosis | 7 |
β-lactamasa positivo | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2 g/12h iv. | Meropenem 2g/8h, fluorquinolona, cefepima 2 g/8h iv, aztreonam 1-2 g/6-8h, o cloranfenicol 50-100 mg/2 en 2-3 dosis | 7 |
S. agalactiae | Ampicilina 2 g/4h ó penicilina GNa 1-3 MU/2-6h ± aminoglucósido | Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o ceftriaxona 2 g/12h o vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h | 14-21 |
S. aureus |
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Meticilin-S | Cloxacilina 2 g/4h ± rifampicina 15 mg/kg/d | Si alergia a betalactámicos: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d | 10-14 |
Meticilin-R | Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d | Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(* 600 mg/12h | 10-14 |
S. epidermidis |
Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h ± rifampicina 15 mg/kg/d | Si intolerancia a vancomicina: linezolid 600 mg/12h | 10-14 |
Enterococcus ssp. |
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Ampicilina-S | Ampicilina 2g/4h + gentamicina | Si alergia a betalactámicos vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + tobramicina | 14-21 |
Ampicilina-R | Linezolid 600 mg/12h | Otras alternativas: vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h +gentamicina | 21 |
Ampicilina y VancomicinaR | Linezolid 600 mg/12h | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem 2g/8h o daptomicina 10 mg/kg/d | 21 |
L. monocytogenes |
Ampicilina 2g/4h ± gentamicina | TMP-SMX 160/800 cada 8h, o meropenem 2g/8h iv. | 21 |
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) |
Cefotaxima 300 mg/kg/d en 4-6 dosis iv o Ceftriaxona 2g/12h | Meropenem 2g/8h , fluorquinolona, o aztreonam 1-2g/6-8h | 21 |
P. aeruginosa |
Ceftazidima 2g/8h + aminoglucósido | Cefepima 2 g/8h ó meropenem 2 g/8h ó colistina 2-3 MU cada 8h ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal | 21 |
A.baumannii |
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A. baumannii MDR | Meropenem 2g/8h perfusión extendida de 4 h. | Sulbactam ± rifampicina 15 mg/kg/d | 14- 21 (3) |
A. baumannii CarbR | Colistina 2-3 MU/8h | Colistina IV 2-3 MU/8h ± rifampicina 15 mg/kg/d ± colistina intratecal | 14-21 |
A. baumannii PDR | Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina 2-3 MU cada 8h o meropenem o sulbactam o tigeciclina 100mg/12h | Rifampicina 15 mg/kg/d + colistina o meropenem 2 g/8h o sulbactam o tigeciclina 100 mg/12h ± colistina intratecal | 14-21 |
P. acnes |
Penicilina G Na 1-3 MU/2-6h + rifampicina 15 mg/kg/d | Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + rifampicina 15 mg/kg/d | 21 |
Bacillus spp. |
Vancomicina 15-20 mg/kg cada 8-12h + gentamicina | Meropenem 2 g/8h o ciprofloxacino 400 mg/8-12h | 21 |
M. tuberculosis |
Isoniacida (5mg/kg/d, máximo 300 mg) + Rifampicina (10 mg/kg/d, máximo 600 mg/d)+ Pirazinamida (25mg/kg/d, máximo 2 g/d) durante 2 meses, posteriormente isoniazida + rifampicina 7-10 meses | En caso de alergia o resistencia a alguno de los componentes consultar a Unidad Infecciosos | 9 a 12 meses |
CONCENTRACIONES QUE ALCANZAN LOS DIFERENTES ANTIBIÓTICOS EN LCR |
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ANTIBIÓTICO |
AUC LCR/AUCplasma Meninges inflamación leve |
AUC LCR/AUCplasma Meninges severamente inflamadas |
Penicilina | 0,02 | 0,1 |
Amoxicilina/ampicilina | 0,01 | 0,05 |
Cefotaxima | 0,1 | 0,2 |
Ceftriaxona | 0,007 | 0,1 |
Meropenem | 0,1 | 0,3 |
Gentamicina | 0,01 | 0,1 |
Amikacina | Sin datos | 0,1 |
Vancomicina | 0,01 | 0,2 |
Teicoplanina | 0,01 | 0,1 |
Ciprofloxacino | 0,3 | 0,4 |
Moxifloxacino | 0,5 | 0,8 |
Levofloxacino | 0,7 | 0,8 |
Cloranfenicol | 0,6 | 0,7 |
Rifampicina | 0,2 | 0,3 |
Cefepime | 0,1 | 0,2 |
Linezolid | 0,5 | 0,7 |
Daptomicina | Sin datos | 0,05 |
Tigeciclina | Sin datos | 0,05 |