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INFECCIONES OSTEOARTICULARES

CIOP positivos: no suelen requerir una nueva intervención quirúrgica y suele ser suficiente con pauta antibiótica de 4-6 semanas
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

INFECCIONES PROTÉSICAS1

CLASIFICACIÓN DE TSUKAYAMA:

Infección protésica aguda (IPA)
(<1 M de la cirugía)
Infección hematógena aguda (IHA)2
(aparición en cualquier momento, asociada a bacteriemia)
Infección protésica tardía (IPT)3
(>1M de la cirugía)

CIOP positivos (aflojamiento aséptico como diagnóstico previo a la cirugía)

 

 

- Estafilococo (65%)
- Enterobacteriaceae (20.4%)
- Enterococcus spp (8%)
- Pseudomonas spp (8.8%)
- Cutibacterium acnes (4.9%)
- Polimicrobianas (17.4%)
- Cultivos negativos (10%)

En función del tipo de infección, predominan en las IPP S.aureus y BGN, en las IPT los SCN y en las IHA S. aureus, Entorobacterias y S.agalactiae.

TRATAMIENTO EMPÍRICO (iv)4
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h o
Daptomicina 8-10 mg/Kg/24h o Cloxacilina 2 gr/4h (vía IV)
+
Ceftazidima 2 g/8h o
Cefepime 1 g/8 h
(usar en PE a partir de la 2ª dosis) o Meropenem 1-2 gr/8h

ALÉRGICOS A BETALACTÁMICOS:
Vancomicina 15-20 mg/kg/12h o
Daptomicina 8-10 mg/kg/24h
+
Aztreonam 2 gr/8h

  1. IPA e IHA: La base del tratamiento consiste en el desbridamiento y limpieza quirúrgica de la articulación con recambio del polietileno. Se debe tratar como una urgencia diferida y realizarse en las primeras 24-48 h, salvo ante la presencia de datos de sepsis en que debe ser inmediato.  Enviar 6 muestras de diferentes puntos para cultivo y el material protésico para sonicación.
  2. IPT:  Retirada y sustitución de la prótesis en 1 ó 2 tiempos
  3. CIOP positivos: no suelen requerir una nueva intervención quirúrgica y suele ser suficiente con pauta antibiótica de 4-6 semanas.
 

TRATAMIENTO DIRIGIDO5,6

TERAPIA SECUENCIAL

 

*S. aureus o SCN  sensibles a oxacilina


Cloxacilina 2 gr/4h o Cefazolina 2gr/8h +/- Daptomicina 8-10 mg/kg/24h 8 (iv)
+/- Rifampicina 600 mg/24h9 vo


*Tratamiento de elección:
Levofloxacino 750 mg/24h7 vo + Rifampicina 600 mg/24h vo

S. aureus o SCN resistentes a oxacilina


Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h (solo) o
Daptomicina 8-10  mg/Kg/24h + (Cloxacilina 2 gr/4h o Fosfomicina 2gr/6h)
+/- Rifampicina 600 mg/24h9 vo


*Alternativas sin quinolonas:
Rifampicina 600 mg/24h vo + (Linezolid 600 mg/12h, Ácido fusídico 500 mg/8h, Cotrimoxazol 800/160 mg/8h8, Clindamicina 600 mg/6-8h o Minociclina 200 mg/24h) vo

SAMS o SAMR en alérgicos a betalactámicos


Daptomicina 8-10 mg/kg/24h + Fosfomicina 2 gr/6h iv
+/- Rifampicina 600 mg/24h9 vo


*Alternativas sin rifampicina:
- Levofloxacino 750mg/24h vo + (Linezolid 600 mg/12h, Cotrimoxazol 800/160 mg/8h, Clindamicina 600 mg/6-8h  o Ácido fusídico 500mg/8h
- Linezolid 600 mg/12h vo + (Cotrimoxazol 800/160mg/8h o Ácido fusídico 500 mg/8h) vo.
- Clindamicina 600 mg/6-8h vo + Ácido fusídico 500 mg/8h vo
- Levofloxacino 750mg/24h vo o Moxifloxacino 400 mg/24h  vo o Cotrimoxazol 800/160 mg/8h  vo o Linezolid 600 mg/12h vo.

Estreptococo spp.

Penicilina G sódica 4MU/4h iv  o
Ceftriaxona 2 g/24h iv +/- Rifampicina 600 mg/24h9 vo
Alérgicos a betalactámicos: Vancomicina iv +/- Rifampicina vo o Levofloxacino +/- Rifampicina vo

Amoxicilina 1gr/8h vo o
Levofloxacino 750mg/24h vo
+/- Rifampicina 600 mg/24h vo


Enterococcus faecalis

Ampicilina 2 g/4-6h iv +/- Ceftriaxona 2 gr/24h iv
Alérgicos a betalactámicos: Vancomicina iv o Teicoplanina iv o Linezolid  +/- Rifampicina vo


Amoxicilina 1 gr/8h vo +/- Rifampicina 600 mg/24h vo


*BGN

De elección: Betalactámico IV según antibiograma, en alérgicos a betalactámicos Ciprofloxacino 400 mg/12h iv

De elección: Ciprofloxacino 750 mg/12h VO

*BGN multirresistentes

Betalactámico iv en infusión continua + Colistina iv 6-9 millones IU al dia (c/8-12h o
Betalactámico iv en infusión continua +
Fosfomicina 2 gr76h iv

Alérgicos a betalactámcos: Aztreonam iv en infusión continua + Colistiina iv 

 


 
 

CONSIDERACIONES:

  1. La infección protésica se define por uno de los siguientes: a) presencia de fístula que comunica con la prótesis; b) presencia de pus alrededor de la prótesis sin otra causa, c) examen histopatológico del tejido periprotésico compatible (>5 pmn/campo), d) crecimiento del mismo microorganismo en al menos 2 muestras (intraoperatorias o combinación de pre- e intraoperatoria), en caso de microorganismos virulentos se valorará el crecimiento en 1 sola muestra. 
  2. En la etiología hematógena es importante la obtención de hemocultivos.
  3. No se instaurará el tratamiento antibiótico hasta haber decidido la actitud quirúrgica a seguir y tener el resultado de los cultivos intraoperatorios, excepto en casos de datos de sepsis, que se iniciará de forma empírica.
  4. El tratamiento empírico debe iniciarse en las primeras 4 horas tras el desbridamiento quirúrgico y la toma de cultivos.
  5. La duración del tratamiento IV en caso de una IPA o IHA será de 7 dias en general y 7-14 días en SAMS/SAMR. Tras la terapia secuencial se mantendrá VO hasta completar 8 semanas en aquellos casos tratados con antibóticos con buena actividad antibiofilm, en el resto de casos se puede prolongar hasta 12 semanas. 
  6. La duración del tratamiento IV en caso de una IPC será de 1-2 semanas. Tras la terapia secuencial se mantendrá por vía oral hasta completar 6 semanas.  En caso de realizarse recambio en un tiempo, la duración total será de 6-8 semanas.
  7. El levofloxacino puede pautarse 500 mg/12 horas en pacientes con >80 kg de peso.
  8. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h al tratamiento prolongado con cotrimoxazol.
  9. Considerar la rifampicina a partir del 5º día de tratamiento, cuanto el inóculo bacteriano ha bajado
  10. En caso de resistencia se utilizará Vancomicina, Daptomicina o Linezolid a las dosis descritas.
  11. Piperacilina/Tazobactam y Meropenem se administrarán preferiblemente en perfusión extendida.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

OSTEOMIELITIS

Osteomielitis aguda hematógena

Proceso  habitualmente típico de niños y adolescentes. En el adulto, la bacteriemia produce generalmente espondilodiscitis, siendo excepcional la infección de huesos largos por esta vía.

Osteomielitis 2ª a foco contiguo y asociada a material de osteosíntesis (IAMO)1

IAMO precoz: Diagnóstico en las primeras 3 semanas tras la osteosíntesis. El tratamiento consiste en desbridamiento seguido de antibioterapia con el objetivo de erradicar la infección adyacente al foco de fractura, mantener el material de osteosíntesis y evitar  la infección crónica. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) o incluso hasta conseguir la consolidación de la fractura.

IAMO tardía: Diagnóstico a partir de las 3 semanas tras la osteosíntesis. Suele corresponderse con una osteomielitis crónica que precisa retirada del material de osteosíntesis (en ocasiones hay que esperar a que consolide la fractura) y tratamiento antimicrobiano específico durante al menos 6 semanas2.

Penetración ósea de los antibióticos más utilizados (Ratio hueso/suero):

Bacterias Gram positivas:
Cloxacilina              0.16–1.2
Cefazolina                   0.179
Vancomicina                0.26
Rifampicina                  0.57
Clindamicina           0.21–0.45
Linezolid                  0.4–0.51
Bacterias Gram negativas:
Ceftriaxona            0.07–0.17
Ceftazidima            0.04–0.06
Ciprofloxacino         0.27–1.1
Actividad frente a ambas:
Cefuroxima            0.04–0.06
Amoxi/Ac.Clav       0.11–0.14
Cefepima               0.46–0.75
Levofloxacino         0.36–1.0
Piper/tTzobactam  0.2–0.3/0.3
Ertapenem              0.13–0.19

Osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular o neuropatía periférica.

 

Se trata de un proceso crónico en el que la base del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico.
El tratamiento antibiótico se hará según el resultado del antibiograma3.
En pacientes con datos de sepsis se iniciará tratamiento empírico con:
Piperacilina/tazobactam 4,5g /8h o Meropenem 1 g/8h (ambos en PE)
Sospecha SARM: Vancomicina 1g/12h IV o Linezolid 600 mg/12h IV/VO o Daptomicina 8-10 mg/kg/día

En casos de infección acompañante de piel y partes blandas ver el capítulo correspondiente (pie diabético)

Osteomielitis crónica

Clasificación de Cierny-Mader:
Tipo 1: Medular. Hematógena o asociada a MO.
Tipo 2: Superficial. Limitada a cortical
Tipo 3: Localizada. Cortical y medular afectadas con hueso estable.

Tipo 4: Difusa. Hueso inestable.

 

CONSIDERACIONES:
  1. En personas jóvenes suele aparecer como complicación tras cirugía traumatológica o tras fracturas abiertas. Por el contrario, en el anciano suele aparecer asociada a úlceras de decúbito o infecciones crónicas de partes blandas.
  2. El tratamiento antimicrobiano (según antibiograma) debe entenderse como un complemento a la cirugía, principal medida terapéutica: 1. Drenaje adecuado del foco de infección (fresado de la cavidad en el tipo medular); 2. Desbridamiento y escisión del tejido necrosado; 3. Retirada del MO; 4. Obliteración de espacios muertos; 5. Cobertura de tejidos blandos y aporte sanguíneo adecuados (injertos y colgajos); 6. Estabilización ósea en el tipo IV de Cierny-Mader.
  3. Se recomienda iniciar la terapia antibiótica por vía IV durante los primeros 7-14 días, pasando posteriormente a la vía oral hasta cumplir 6 semanas.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

ARTRITIS Y BURSITIS AGUDA

Artritis aguda1,2

S. aureus (40-65%)
Streptococcus spp (20%)
S.pyogenes, S.pneumoniae y S.agalactiae
BGN (5-20%)
Escherichia Coli (10%)
Pseudomonas aeruginosa3
Otras menos frecuentes:

H. influenzae, N. gonorhreae (riesgo de ETS) y N. meningitidis, anaerobios

TRATAMIENTO EMPÍRICO
(tras obtención de cultivos!!!!)4
*Tinción GRAM negativa o no realizada:
Cloxacilina IV 2 g/4h + Ceftriaxona IV 2 g/24h o Cefotaxima 1-2gr/8h iv, o monoterapia con Ceftarolina 600 mg/8h iv
*Cocos GRAM+: Cloxacilina 2 gr/4h o Cefazolina 2 gr/8h iv
*Cocos GRAM-: Ceftriaxona 2 gr/24h iv o Cefotaxima 1 gr/8h iv
*Bacilos GRAM-: Ceftriaxona 1 gr/12h iv o Cefotaxima 2 gr/8h +/- Amikacina 15mg/kg/24h iv (3-5 días)
*Nosocomial: Vancomicina 15-20 mg/kg/12h + Ceftazidima 2g/8h (PE 3h a partir de la 2º DD)
*Alérgicos a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 mg/12h iv + Vancomicina 15-20 mg/kg/12h iv
*sepsis o shock séptico (independientemente del lugar de adquisición): Piperacilina-Tazobactam 4/0.5 g/6h o Meropenem 1 gr/8h iv + Daptomicina 8-10 mg/kg/24h iv.

*Riesgo de BLEE5: Meropenem 1 gr/8h iv

Drenaje precoz
para disminuir la destrucción articular, reducir la presión intraarticular y la cascada inflamatoria local.

 

CONSIDERACIONES:
  1. El concepto de artritis aguda viene definido por: clínica aguda articular + alguno de los siguientes: (1) aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS); (2) cultivo positivo en muestra distinta al LS; (3) LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000-150.000/ microlitro) con cultivo de negativo y exclusión de otras etiologías.
  2. Se puede ver afectada cualquier articulación, pero es más frecuente en la rodilla, seguida del hombro y la cadera.
  3. Pseudomonas aeruginosa se aisla en pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, neutropénicos, quemados, UDVP o sida avanzado. En estos casos, el tratamiento empírico será ceftazidima + amikacina (o fluorquinolona).
  4. IMPORTANTE: antes de iniciar la antibioterapia SIEMPRE realizar drenaje precoz de la articulación para obtener muestras de líquido sinovial, hemocultivos y otros cultivos en función del contexto clínico.
  5. Infeccción o colonización previa por gérmenes productores de BLEEs. Estancia hospitalaria previa, residentes en centros de larga estancia, contacto habitual con el sistema sanitario, portadores de sonda vesical, tratamientos antimicrobianos previos con quinolonas o betalactámicos. Desescalar el tratamiento tras identificar y testar la sensibilidad del agente etiológico).
  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO1,2 TERAPIA SECUENCIAL
  S. aureus sensible a meticilina

Cloxacilina 2 g/4h iv o Cefazolina 2 g/8h IV o
Clindamicina 600 mg/8 horas IV

Clindamicina: 450 mg/6-8h vo o
Cefadroxilo: 1 g/8h-12h vo

S. aureus resistente a meticilina

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV Linezolid 600 mg/12 h IV
Daptomicina 6 mg/kg/24 h IV


Septrin Forte® 2 comp/8h2 VO o
Clindamicina 450/6-8h VO o Linezolid 600 mg/12 h VO

Streptococo spp3 (pneumoniae, pyogenes y agalactiae)

Penicilina G sódica 4 MU/4h IV o Ceftriaxona 2 g/24h IV

Amoxicilina 1 g/8h VO o Levofloxacino 500 mg/24h VO


Enterobacterias (elegir según antibiograma) Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM
Ciprofloxacino 750 mg/12 VO
Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidima 2 g/8 h IV o Piperacilina/Tazobactam 4,5 gr/8h o Cefepima 2 gr/8h
± Amikacina 15-20 mg/kg/día en 1-2 dosis IV o IM

Ciprofloxacino 750 mg/12 VO (según antibiograma)
Neisseria spp4 Ceftriaxona 2 g/24h IV o IM Entre 10-14 días
CONSIDERACIONES:
  1. La duración del tratamiento IV debe ser de 1-2 semanas (en función de apirexia, mejoría clínica y descenso de PCR), continuando posteriormente por vía oral hasta completar 4-6 semanas. En la fase inicial, es conveniente inmovilizar la articulación. Una vez que el dolor mejora debe iniciarse de inmediato la movilidad pasiva.
  2. La dosis de Septrim Forte® puede disminuirse a dosis de 2 comprimidos/12 horas y  en caso de intolerancia hasta 1 comp/8h o 12 horas. Debe asociarse ácido folínico a dosis de 15 mg/24h.
  3. En infecciones por S. pyogenes se recomienda asociar Clindamicina. En infecciones por S. agalactiae valorar asociar un aminoglucósido. En infecciones estreptocócicas la duración puede reducirse a 2-4 semanas.
  4. Tras la mejoría clínica puede utilizarse cefixima 200 mg/12h o una fluorquinolona (ciprofloxacino 750 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/día) VO.
  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO2 TERAPIA SECUENCIAL

Bursitis Aguda1

S. aureus ( 80%)

Streptococcus spp

Polimicrobianos

Otras menos frecuentes:
-Enterococcus,
-Escherichia coli,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Anaerobios  

Inflamación leve sin criterios de ingreso:
Cloxacilina 500 mg/4 horas VO o
Alergia: Clindamicina 300-600mg / 8h
Levofloxacino 750 mg/24h
Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h VO

Inflamación moderada y criterios de ingreso:
Cloxacilina 2 g/4-6h IV o Clindamicina 600mg/8h IV

Sepsis o S. aureus resistente a meticilina
Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV
Linezolid 600 mg/12 h IV Daptomicina 6 mg/kg/24 h IV

Clindamicina 300-600mg/8h  VO
Levofloxacino 750 mg/24h VO



Linezolid: 600 mg/12 h VO
Septrin Forte® 2 comp/8h VO
Clindamicina 300-450 mg/ 8h VO

 

CONSIDERACIONES:
  1. Ante la aparición de tumefacción sobre una bursa se deberá realizar aspiración del líquido para el diagnóstico diferencial, evitando en caso de celulitis la punción a través de la zona afectada. Se realizará citobioquímica del líquido, tinción de gram, cultivo y microscopia con luz polarizada. El drenaje quirúrgico de la bursitis séptica sólo es preciso en raras ocasiones: fracaso del drenaje habitual con aguja, bursa en lugar inaccesible para la punciones repetidas, cuerpos extraños o tejido necrótico, afectación bursal refractaria o recurrente que requiera bursectomía.
    En la mayoría de los pacientes es posible el tratamiento de forma ambulatoria incluyendo el drenaje de la bursa y el antibiótico adecuado. En casos de sepsis o pacientes inmunocomprometidos se administrará tratamiento IV. La bursitis prepatelar tienen una mayor agresividad clínica, por lo que recomienda su ingreso y antibioterapia IV.
  2. La duración del tratamiento antibiótico será de 7-10 días. En pacientes con sepsis o inmunocomprometidos la duración del tratamiento IV será de 10-14 días, completando posteriormente 7-10 días de tratamiento oral.
INFECCIÓN ETIOLOGÍA ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL O ESPONDILODISCITIS

  ETIOLOGÍA TRATAMIENTO DIRIGIDO3 TERAPIA SECUENCIAL4

Espondilodiscitis aguda1,2

S. Aureus (50%) y coagulasa - (13%)
Sensible a meticilina

Cloxacilina 2 g/4h iv

Levofloxacino 500-750 mg/12-24h o Linezolid 600 mg/12h
+
Rifampicina 300-450 mg/12h vo





Resistente a meticilina (o en caso de alergia)

Vancomicina 15-20 mg/kg/12 h IV
Linezolid 600 mg/12 h IV
Daptomicina 6-10 mg/kg/24 h IV

Streptococcus spp

Ceftriaxona 2 gr/24h IV

Septrin Forte® 1 comp/8h VO
Enterobacterias 17.5% (E. coli 13.5%)

Ciprofloxacino 400 mg/12h IV o
Imipenem 500 mg/6 h IV

Ciprofloxacino 750 mg/12h VO Según antibiograma
Pseudomona Aeruginosa (5.4%)

Cefepima o Ceftazidima 2 g/8h IV

+ Amikacina 15 mg/kg/24h (max 1g)
Ciprofloxacino 750 mg/12h VO si resistencia, según antibiograma

Espondilodiscitis crónica1

Brucella melitensis
Doxiciclina 100 mg/12h VO
+ Estreptomicina 1 g/24h IM
o Rifampicina 600-900 mg/día
Durante 12 semanas
Durante 2-3 semanas
Durante 12 semanas
Mycobacterium tuberculosis Isoniacida 300 mg/24h + Rifampicina 600 mg/24h
+ Pirazinamida 25 mg/kg/24h
Durante 6-9 meses.

Pirazinamida los 2 primeros meses y se le puede asociar etambutol 15 mg/kg/24h

 

CONSIDERACIONES:
  1. No existe un límite para clasificar las osteomielitis en agudas, subagudas o crónicas. La diferencia se basa más en criterios histológicos que temporales. La osteomielitis aguda hematógena suele afectar los huesos largos (fémur, tibia y húmero) en niños, y la columna vertebral en adultos, denominándose espondilodiscitis. La osteomielitis subaguda habitualmente es producida por Brucella spp. , Mycobacterium tuberculosis o microorganismos de baja virulencia como estafilococos coagulasa negativos o Cutibacterium acnes (en presencia de un implante).
  2. El diagnóstico se basa en la clínica y pruebas de imagen compatibles más alguno de los siguientes: a) cultivo positivo obtenido por punción discal, vertebral o de absceso osifluente paravertebral; b) hemocultivo positivo en ausencia de otra clínica que lo justifique; c) serología positiva a Brucella spp u otros, en ausencia de otras etiologías; d) histología compatible.
  3. El tratamiento empírico únicamente se contempla en las siguientes situaciones: a) alta probabilidad de diagnóstico etiológico con las pruebas realizadas; b) gravedad clínica; c) bacteriemia o funguemia reciente bien documentada; d) imposibilidad o contraindicación para la biopsia vertebral. El tratamiento debe cubrir estafilococos spp. y enterobacterias, salvo que las condiciones subyacentes del paciente hagan plantear otras etiologías.
  4. La duración del tratamiento será de 1- 2 semanas por vía IV y continuar por via oral hasta completar 6-8  semanas.
  5. Otras medidas: a) reposo en cama inicial, evitando la bipedestación por riesgo de deformidad e inestabilidad en el foco infeccioso comenzando posteriormente la sedestación y bipedestación con ortesis, b) indicaciones de cirugía: déficit neurológico por compresión medular, radicular o epidural (indicación de cirugía urgente); absceso paravertebral significativo y sepsis persistente; ausencia de respuesta al tratamiento y lesión vertebral significativa, deformidad raquídea o inestabilidad.