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INFECCIONES DIGESTIVAS Y ABDOMINALES

INFECCIÓN ETIOLOGÍA NOTAS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

PERITONITIS, ABSCESO INTRABDOMINAL, DIVERTICULITIS, APENDICITIS

Apendicitis aguda Flora MIXTA: E. coli, otras enterobacterias, B. fragilis.

Cirugía precóz

Enviar muestra a cultivo

No complicada:
Amoxicilina-Clavulánico 1gr/8h IV o Ceftriaxona 2gr/24h+ Metronidazol 500mg/8h

 

ALERGICOS A B-LACTAMICOS:
Aztreonam * 1g /8h o Gentamicina 5mg/kg/24h + Metronidazol 500mg/8h o Tigeciclina 100 mg 1º dosis seguido de 50 mg cada 12 h

Duración de Tratamiento:
Flemonosa: 24h.
Gangrenosa: 3-5 días

Peritonitis difusa: mínimo 5 días
Diverticulitis aguda E. Coli, otras enterobacterias, Bacteroides grupo fragilis,.

No complicada  con criterios de tratamiento ambulatorio: confinada a pared  de colon, ausencia de abceso o perforación, no sepsis, tolerancia via oral

Riesgo de Enterobacterias  BLEE:  
-Estancia hospitalaria  en los 90 dias previos
- Uso de ATB en 90 dis previos

- Cormorbilidad asociadas: trasplante renal, enf hepatica avanzada, ITU recurrente, tratamiento con corticoides, obtruccion biliar.

Criterios tto ambulatorio: Amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h o cefuroxima 500 mg cada 12h + metronidazol 500 mg cada 8 horas VO o ceftriaxona 1 gr IM + metronidazol 500 mg/8h

 

Ingreso hospitalario:
Ceftriaxona 2g/24h IV + Metronidazol 500mg/8h IV o Amoxicilina-Clavulánico 2 g/8h IV
Alergia: Aztreonam 1g /8 h  o Gentamicina 5mg/kg/24h+ Metronidazol 500 mg/8h

Riesgo BLEE: Piperacilina-tazobactam 4,5g/8h

Duración de Tratamiento:
-Tratamiento ambulatorio: 7 dias
-No complicada  con ingreso : 3-5 días
Complicada con absceso y/o peritonitis: al menos 10 días, depende de evolución y si drenaje

Otras medidas: drenaje cutáneo de los abscesos, cirugía de la peritonitis y de los abscesos de gran tamaño (>5cm)

Peritonitis bacteriana espontánea, asociada a cirrosis hepática

E. coli

Otras enterobacterias estreptoco. grupo viridans, pneumoniae

 

Siempre enviar muestras para cultivo de la paracentesis

Diagnóstico: > 250 PMN/mm3 en Líquido ascítico y/o cultivo +.

Si insuficiencia hepática o renal (creatinina >1mg, urea>30, bilirrubina >4 mgs, administrar seroalbúmina al 20% 1,5g/Kg día 1 y 1g/Kg día 3.

Ceftriaxona 2 g/24h 5 días o Cefotaxima 1g iv/ 6-8 h 5 días
 Alergia: Levofloxacino 750 mg/ 24 h iv o Aztreonam 1 gr/8h iv o tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg cada 12 h (3º opción)

Riesgo BLEE: Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8h

Prevención recidiva PBE, cirrótico hospitalizado con ascitis: Norfloxacino 400 mgs/día VO de forma indefinida mientras persista ascitis

Cirrosis hospitalizada por HDA: profilaxis bacteriemia-PBE Ceftriaxona 1gr iv/24h. Terapia secuencial a vía oral si estabilización: Norfloxacino 400 mg/12h VO hasta el alta
Peritonitis en diálisis peritoneal / derivación ventrículo-peritoneal

Staphylococcus coagulasa negativo (SCN)

S. aureus

Streptococcus grupo viridans
enterobacterias, P.aeruginosa,

Otros bacilos Gram negativos
Citobioquímica: >100 células. Cultivo en frasco de hemocultivos (10 ml)

Intraperitoneal:
Si conserva diuresis (>100 mL): Vancomicina 2g (repetir dosis al 4º dia) + Ceftazidima 20mg/kg/día
No conserva diuresis (<100 mL)

Vancomicina 2g (repetir dosis al 5º dia) + Ceftazidima 1g/24h (PE 3h a partir de 2ºdosis)

No sospecha de SARM o se confirma SAMS:

Sustituir Vancomicina por cefazolina

 

Peritonitis secundaria comunitaria (perforación víscera hueca o abceso  intraabdominal,  diverticulitis complicada,  apendicitis aguda complicada )

MIXTA:

E. coli ,otras enterobacterias, anaerobios

E. coli ,otras enterobacterias, anaerobios,

P. aeruginosa,  Enterococcus

Grave :  con criterios de sepsis o shock séptico

Factores de riesgo
de mala evolución: 
Edad avanzada
- APACHE II > 15
- Desnutrición
- Comorbilidades
importantes
- Inmunosupresión
- Perotonitis Fecaloidea o control del foco difícil

Comunitaria  : Amoxicilina-Clavulánico  2g/ 8h IV o Ceftriaxona 2 gr   IV + Metronidazol 500mg/8h ± Gentamicina 5mg/Kg/d24h

Riesgo BLEE: Piperacilina-tazobactam 4,5 g/8h

Grave  o FR mala evolución o Riesgo de BLEE: Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g / 8 h IV (PE 4 h a partir de 2ºdosis)

sepsis o shock septico + riesgo  BLEE: Meropenem 1 gr 8h ±  Vancomicina 1gr/12h iv

 

Alergia: Metronidazol 500mg/8h + Aztreonam 1g /8 h o Gentamicina 5mg/Kg/24h.  (pauta de eleccion si criterios de gravedad) O

Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/12h

Realizar TAC
Drenaje y enviar muestras a Microbiologia

 

Peritonitis terciaria

(antibióticos previos de amplio espectro, con recidiva de peritonitis nosocomial o abceso intraabdominal nosocomial postquirugico)

E. coli ,otras enterobacterias, anaerobios +

Pseudomona . Aeruginosa + Enterococcus

Riesgo de Cándida: -Colonización múltiple o aislamiento único en paciente de riesgo

-Inmunodeprimidos
- Candidiasis invasora
- Nutrición parenteral
- UCI previa
- Perforación recurrente
- Pancreatitis grave
- Antibioticoterapia previa
-Catéter femoral

Piperacilina/tazobactam 4-0,5 g / 8 h IV (PE 4 h a partir de 2ºdosis) o Meropenem 1 g/8h IV (PE 3 h a partir de 2ºdosis) + Vancomicina 1 gr/12 h + Fluconazol 800mg 1º dosis continuar 400mg/24h

 

Alergia: Aztreonam 1 - 2g/8h + Vancomicina 1g / 12h + Metronidazol 500 mg/8 h o
Aztreonam 1-2 g/8h + Tigeciclina1 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/12h (consultar dosis con infeccioso)

Sustituir Fluconazol por (Equinocandina: caspofungina, micafungina o anidulafungina) si:
shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente

INFECCIÓN ETIOLOGÍA NOTAS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

INFECCIONES BILIARES Y PANCREÁTICAS

- Colecistitis aguda litiásica simple

- Colangitis aguda comunitaria (sin factores de riesgo de gérmenes resistentes)
E coli y otras enterobacterias Tratamiento antimicrobiano precoz (no demorar mas de 1 h desde el diagnostico sindrómico) tras extraccion de HC

Amoxicilina-clavulánico 1g/8h o cefotaxima 1 gr/8h o ceftriaxona 1g/24h

Alergia: Aztreonam 1g/8h o Gentamicina 5mg/kg/24h  o Amikacina 15mg/Kg/24h o

Tigeciclina1 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/24h

El tratamiento definitivo debe ser la colecistectomía (precoz  vs diferida). Colecistostomia en pacientes con alto riesgo quirúrgico

Duración:
- 3 dias si control adecuado del foco y respuesta clinica

- 10 dias al menos si no cirugía
Colecistitis aguda enfisematosa Enterobacterias, anaerobios Tratamiento antimicrobiano precoz( no demorar mas de 1 h desde el diagnostico sindrómico) tras extraccion de HC

Ceftriaxona 2 g /24 h IV + Metronidazol 500 mg /8h IV o Piperacilina-tazobactam 4g/8h (PE 4h a partir de 2ºdosis)
Alergia: Aztreonam 1g/8h o Amikacina 15mg/Kg/24h + Metronidazol 500mg/8h o

Tigeciclina 100 mg 1ª, 50mg /24h

Cirugía precoz

Colecistitis aguda litiásica o colangitis aguda grave  ( sepsis o shock séptico), con  factores de riesgo de BLEE o manipulación previa de la vía biliar)

Enterobacterias BLEE Enterococcus P. aeruginosa

Riesgo BLEE: ( ver arriba)
Riesgo Enterococcus:
- Postoperados
- Atb previos con cefalosporinas
- Drenaje vía biliar

Riesgo Pseudomonas: Manipulación vía biliar o origen nosocomial

Grave o riesgo BLEE: Piperacilina-tazobactam 4,5 g/6-8h IV.
Alergia Aztreonam o Tigeciclina + amikacina 15mg/Kg/24h

Manipulación via biliar  o riesgo enterococo: Piperacilina/Tazobactam 4g/8h IV (PE 4h a partir de 2ºdosis)
Alergia: Aztreonam 1g/8h o Amikacina 15mg/Kg/24h + Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/24h

 Nosocomial o manipulación via biliar + riesgo de BLEE : Imipenem 500 mg/6 h o Meropenem 1g/8h (PE 3h a partir de 2ºdosis)

Alergia: Aztreonam 1g/8h o Amikacina 15mg/Kg/24h + Tigeciclina 100 mg 1ªd/ 50 mg/24h

Si colecistitis considerar cirugía en < 48h

Si colangitis considerar drenaje (CPRE o percutáneo)

Colecistitis aguda alitiásica Enterobacterias

BLEE

Enterococcus, P. aeruginosa

 

En pacientes graves o inmunodeprimidos además candidas

Piperacilina/Tazobactam 4g/8h IV (PE 4h a partir de 2ºdosis)  o Imipenem 500/6h. Si shock séptico: Meropenem 1g /8h IV (PE 4h a partir de 2ºdosis)

Alergia:  Aztreonam 1 gr/8h o Amikacina 15 mg/kg/dia + Tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir 50 mg/12h

En pacientes graves e inmunodeprimidos valorar añadir Vancomicina y Fluconazol (800 mg 1º dosis  seguido de 400 mg/24 h iv  )
Sustituir Fluconazol por (Equinocandina: caspofungina, micafungina o anidulafungina) si:

shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente

 

Pancreatitis idiopática no necrótica

Pancreatitis alcohólica aguda

No bacteriana

Descartar la presencia de necrosis por TAC

No requiere

Tratamiento de soporte

Absceso pancreático
Pseudoquiste infectado

Pancreatitis necrotizante
Enterobacterias
Enterococcus
S. aureus
S. epidermidis
Anaerobios
Candida
Realizar SIEMPRE cultivo previo (guiado por eco/TAC) antes de inciar tratamiento

Ceftriaxona 2g/24h IV o Amoxicilina-clavulánico 2 g/8h IV
Alergia: Aztreonam 1g/8h IV

Drenaje quirúrgico o percutáneo guiado por TAC o Ecografía

INFECCIÓN ETIOLOGÍA NOTAS ANTIBIOTERAPIA OTRAS MEDIDAS

INFECCIONES GASTROINTESTINALES

GEA leve, no inflamatoria

Toxinas Virus, bacterias Valorar diarrea del viajero

No requiere

Coprocultivo en inmigrantes y viajeros

- GEA grave

- GEA inflamatoria
Salmonella
Campylobacter jejuni
E. coli enterotoxigénico
(ECET)
Shigella
AB: diarrea invasora, inmunodeprimido o patología de base (diabetes, arteriosclerosis, prótesis, aneurisma, etc) y >  65 años.

Sepsis o inmunodeprimidos: Ceftriaxona 1g/24h.
Alergia: Ciprofloxacino 400mg/12 horas IV (oral 500 mg/12h). 3-5 días

Campylobacter jejuni: Azitromicina 500 mg/24 h VO 3 días. E coli enterotóxigénico: no AB

Medidas higiénico-dietéticas

Coprocultivo y hemocultivo

Diarrea nosocomial o tras antibióticos

Clostridium difficile

Suspender Atb si es posible o considerar cambio a fármacos menos relacionados (tigeciclina es una opcion)
Evitar antiperistálticos e inhibidores de la bomba de protones

Grave: si cumple UNO de los siguientes: leucocitosis ≥ 15.000, creatinina > 1,5 del nivel previo, albúmina ≤ 3 g/dL, pseudomembranas o engrosamiento de la pared del colon.
Muy grave: UNO de los siguientes no atribuibles a otra causa: hipotensión, fiebre ≥ 38,5ºC, sepsis, shock, íleo, megacolon, alteración del estado mental, necesidad de UCI, leucocitos ≥ 35.000/mm3 o ≤ 2.200/mm3 , lactado sérico > 2,2 mmol/L, fallo de órgano (1,5,6). Potencialmente grave o potencialmente recurrente: varios de los FR siguientes (2-6):
a. Edad > 60-65 años.
b. Comorbilidades graves/descompensadas.
c. Inmunodepresión
d. Necesidad de mantener antibioterapia para otras infecciones concomitantes.
e. Ingreso en UCI
f. Ausencia de mejoría  tras 5 días de tratamiento.
g. Toxina positiva en heces
h. Episodios previos de ICD.

NO GRAVE y/o  un criterio de gravedad: Vancomicina 125 mg/6 h vo 10 días.
Si NO respuesta en 5 días: Fidaxomicina 200 mg/12 h vo 10 días, si > 65 años en pauta extendida: 200 mg/12 h días 1 al 5, luego 200 mg/48 h del día 7 al 25.
GRAVE: Varios criterios de gravedad: Vancomicina vo 125 mg/6 h + metronidazol 500 mg iv/8 h. Si NO respuesta en 5 días: Fidaxomicina.
Pacientes con FR de gravedad o recidiva,  enfermedad oncohematológica, trasplante o > 65 años con múltiples comorbilidades, añadir Bezlotoxumab infusión 10 mg/kg iv x 1 dosis a pasar en 1 hora (consultar con Enfermedades Infecciosas)
MUY GRAVE:
Tolera vía oral: igual que la grave
NO TOLERA vía oral: Enemas de retención de vancomicina 500 mg en 100 mL de suero salino/6 h o vancomicina por sonda naso yeyunal + metronidazol 500 mg/8 h iv, hasta estabilización clínica.
En enfermedad muy grave en pacientes con FR de gravedad  Bezlotoxumab (consultar con Enfermedades Infecciosas).
FULMINANTES o con COMPLICACIONES LOCALES GRAVES: desarrollo de shock séptico, íleo, megacolon, peritonitis o síndrome compartimental abdominal; hay que considerar el tratamiento quirúrgico y administración de vancomicina por ileostomía.

Coprocultivo y toxina en heces liquidas ( enviar rapidamente al laboratorio)

 

Aislamiento de contacto mientras dure la diarrea+higiene de manos con agua y jabón seguido de solución alcohólica

Recidivas frecuentes