TRATAMIENTO EMPÍRICO |
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Situación clínica | Gérmenes | Tratamiento I.V. | Comentarios | |
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VÁLVULA NATIVA | ||||
-Aguda (<1 mes) nativa |
S. aureus Streptococcus grupo viridans |
El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos Cloxacilina 2 g/4 h |
Si alergia a betalactámicos o riesgo SARM (relación con asistencia sanitaria o antibioterapia ambulatoria reciente): [Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina (10 mg/kg/día)] + Gentamicina 1 mg/kg/8h (si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal, uso reciente de vancomicina, usar Daptomicina) |
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Subaguda (> 1 mes) | Streptococcus grupo viridans Enterococcus spp. |
El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos Ceftriaxona 2 g/24 h |
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Derecha asociada a drogas i.v | S. aureus | Cloxacilina 2 g/4 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h | VÁLVULA PROTÉSICA | |
Protésica precoz (< 2 meses) |
S. epidermidis |
El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos Opciones de tratamiento: b) Cloxacilina + Ceftazidima 2 g/8 h (1ª dosis en 30 min; después en 3 h) Rifampicina a partir del 3-5º día si se confirma S. aureus |
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Protésica tardía (> 2 meses) | S. epidermidis |
MARCAPASOS O DAI | ||
S. epidermidis |
Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina (10 mg/kg/día)] + Gentamicina 1 mg/kg/8h + Rifampicina 300 mg/8 h vo (si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal, uso reciente de vancomicina, usar Daptomicina) |
Extracción de todo el sistema |
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Hemocultivos: En endocarditis NO complicada, el tratamiento puede esperar a la obtención de hemocultivos. |
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Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorácico suele ser suficiente para endocarditis derecha. El transesofágico está indicado si válvula protésica, infecciones sobre dispositivos de electroestimulación, alta sospecha de endocarditis con transtorácico negativo, sospecha complicaciones intracardiacas (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias). | ||||
Endocarditis complicada: Cualquiera de los siguientes: 1) Inestabilidad hemodinâmica. 2) Insuficiencia cardiaca. 3) Émbolos sépticos. 4) Vegetación oscilante > 2 cm | ||||
Hemocultivos negativos: notificar siempre a Microbiología el diagnóstico de “Endocarditis” en la petición para que se mantengan en incubación prolongada. Pueden ser negativos si antibioterapia en tres días previos. Solicitar serología de: Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella y Mycoplasma. |
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Anticoagulación.
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VALORACIÓN QUIRÚRGICA | |
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Criterios ABSOLUTOSPoseen un grado alto de evidencia (A). Deben inclinar a realizar una CIRUGÍA URGENTE-PREFERENTE (24-48 H). |
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Criterios RELATIVOSNo son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora.. |
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En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular. Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de 2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico (4 – 6 semanas). Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se continuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antemano. |
TRATAMIENTO DIRIGIDO |
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Germen | Antimicrobiano (i.v.) y duración | Comentarios | |
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Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg/L) |
Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica] |
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Penicilina G sódica 2-3 MU/4 h + Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas ambos] |
Evitar si: riesgo toxicidad renal, válvula protésica o EI complicada | ||
Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica] + Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas] |
Si resistencia moderada (CMI entre 0.1 y 0.5 mg/L) o beta-hemolíticos | ||
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato. Estrecha monitorización renal |
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Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg/L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella |
Ceftriaxona 2 g/24 h o Ampicilina 2 gr/4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución] + Gentamicina 3 mg/kg/día [4 semanas] |
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Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Gentamicina 3 mg/kg/día [duración igual a pauta previa] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato. Estrecha monitorización renal |
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Enterococcus spp | Ampicilina 2 gr/4 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración] |
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Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 6 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos | ||
Ampicilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 2 g/12 h [ ambos 6 semanas] | Si alto nivel de resistencia a gentamicina o insuficiencia renal. Ceftriaxona se puede sustituir por Imipenem 1 g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/día |
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S. aureus oEstafilococos coagulasa-negativos en válvula izquierda nativa | Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8 h [4 ó 6 semanas] ± Gentamicina 3 mg/kg/24 h [3 ó 5 días] |
Hemocultivos de control cada 3 días (siempre con S. aureus) y duración según negativización. Evitar Gentamicina si insuficiencia renal |
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Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 ó 6 semanas] ± otros | Ver comentarios al final | ||
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 ó 6 semanas] ± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución) Evitar Gentamicina si insuficiencia renal |
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S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica | Cloxacilina 2 g/4h + Rifampicina 300 mg/8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/8h [2 semanas] | Estrecha monitorización renal y hepática Comenzar Rifampicina al 3-5º día en cualquier caso |
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Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ ambos 6 ó 8 semanas] ± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución). |
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Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + otros | Ver comentarios al final Monitorizar CPK y función hepática |
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S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula derecha nativa | Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8h + Gentamicina 3 mg/kg/día [ambos dos semanas] | En ausencia de catéteres o complicaciones o inestabilidad clínica. Si no se puede usar gentamicina, prolongar a 4 semanas | |
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas] ± Gentamicina 3 mg/kg/día [1 ó 2 semanas] |
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución) |
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Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 semanas] | Ver comentarios al final | ||
Ciprofloxacino 750 mg/12h v. oral + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas] | Alternativa para secuenciación oral, especialmente en ADVP | ||
Enterobacterias P. aeruginosa |
Ceftriaxona 2 g/12 h IV o Ceftazidima 2 g/8 h (sospecha de Pseudomonas) + Amikacina 500 mg/12 h IV [6 semanas |
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Coxiella burnetti | Doxiciclina 100 mg/12 h vo + Hidroxicloroquina 100 mg/12 horas vo] [2 años] | ||
Candida spp | Equinocandina (dosis en función de la equinocandina empleada) |
Cambiar a fluconazol en pacientes estables con hemocultivos ya negativos y cepas sensibles | |
DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo. |
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VANCOMICINA: la primera dosis es de carga y debe ser 25-30 mg/kg a pasar en más de 2 horas. En caso de S. aureus se deben realizar niveles valle de Vancomicina a partir de la 4ª dosis, alcanzando niveles 15-20 mg/L. |
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DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por Estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml/min, CMI a Vancomicina en el SARM ≥ 1.5 mg/L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa. Algunos expertos aconsejan, en caso de endocarditis izquierda por S. aureus, asociar [fosfomicina o cloxacilina] ± gentamicina hasta la defervescencia y negativización de hemocultivos. Fosfomicina a dosis de 2 g/6 h si CMI de 4-8 mg/L ó 4-8 g/8h en infusión lenta si CMI 16-32 mg/L; la fosfomicina tiene un alto contenido en sodio, por lo que puede precipitar fallo cardiaco en pacientes de alto riesgo. |
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CEFAZOLINA: se puede usar como alternativa a cloxacilina en pacientes con alergia a penicilinas que no sea de tipo inmediato o como secuenciación de cloxacilina, si con ésta se tienen problemas de flebitis química. | |||
MARCAPASOS/DAI: Si se confirma la infección del dispositivo está indicada su retirada. En caso de que ésta no sea posible, la duración óptima del tratamiento antimicrobiano no está establecida y habrá que establecerla individualmente. | |||