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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Situación clínica Gérmenes Tratamiento I.V. Comentarios
VÁLVULA NATIVA

-Aguda (<1 mes) nativa

S. aureus

Streptococcus grupo viridans

El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos

Cloxacilina 2 g/4 h
+ Ampicilina 2 g/4 h

+ Gentamicina 1 mg/kg/8 h

Si alergia a betalactámicos o riesgo SARM (relación con asistencia sanitaria o antibioterapia ambulatoria reciente):

[Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina (10 mg/kg/día)] + Gentamicina 1 mg/kg/8h (si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal, uso reciente de vancomicina, usar Daptomicina)
Subaguda (> 1 mes)

Streptococcus grupo viridans

Enterococcus spp.

El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos

Ceftriaxona 2 g/24 h
+ Ampicilina 2 g/4 h

+ Gentamicina 1 mg/kg/8 h
Derecha asociada a drogas i.v S. aureus Cloxacilina 2 g/4 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h
VÁLVULA PROTÉSICA

Protésica precoz (< 2 meses)

S. epidermidis
S. aureus
Bacilos gram negativos < 5%

El tratamiento antimicrobiano empírico SÓLO está indicado en el caso de endocarditis complicada. En caso contrario, esperar resultado de hemocultivos

Opciones de tratamiento:
a) [Vancomicina o Daptomicina] + Gentamicina

b) Cloxacilina + Ceftazidima 2 g/8 h (1ª dosis en 30 min; después en 3 h)

Rifampicina a partir del 3-5º día si se confirma S. aureus
Protésica tardía (> 2 meses)

S. epidermidis
Streptococcus grupo viridans
Enterococcus spp.

S. aureus
MARCAPASOS O DAI
 

S. epidermidis
S. aureus

Vancomicina (25-30 mg/kg 1ª dosis, luego 15-20 mg/kg/8-12 h) o Daptomicina (10 mg/kg/día)] + Gentamicina 1 mg/kg/8h + Rifampicina 300 mg/8 h vo

(si filtrado glomerular < 50 ml/min, riesgo toxicidad renal, uso reciente de vancomicina, usar Daptomicina)

Extracción de todo el sistema

Hemocultivos: En endocarditis NO complicada, el tratamiento puede esperar a la obtención de hemocultivos.
Tomar dos tandas de hemocultivos (dos tomas en cada tanda, separadas entre sí 30 min) con al menos 12 h de diferencia entre tandas, aunque el paciente esté afebril y antes de antibioterapia.
Si tomó antibioterapia reciente, esperar 48 h antes de empezar la toma de hemocultivos.

En caso de endocarditis complicada (ver más abajo), sacar una tanda de hemocultivos e iniciar antibioterapia inmediatamente en caso de endocarditis complicada.
Ecocardiograma: El ecocardiograma transtorácico suele ser suficiente para endocarditis derecha. El transesofágico está indicado si válvula protésica, infecciones sobre dispositivos de electroestimulación, alta sospecha de endocarditis con transtorácico negativo, sospecha complicaciones intracardiacas (abscesos, perforaciones, fístulas endocavitarias).
Endocarditis complicada: Cualquiera de los siguientes: 1) Inestabilidad hemodinâmica. 2) Insuficiencia cardiaca. 3) Émbolos sépticos. 4) Vegetación oscilante > 2 cm

Hemocultivos negativos: notificar siempre a Microbiología el diagnóstico de “Endocarditis” en la petición para que se mantengan en incubación prolongada. Pueden ser negativos si antibioterapia en tres días previos.

Solicitar serología de: Coxiella, Brucella, Bartonella, Legionella y Mycoplasma.

Anticoagulación.

  1. No está indicada como medida terapéutica por sí misma, porque incrementa los fenómenos hemorrágicos y no reduce el número de embolismos.
  2. No existe consenso claro, y las recomendaciones varían sustancialmente según autores. Valorar riesgo/beneficio, pues la EI se acompaña con frecuencia de complicaciones cerebrales con alto riesgo de sangrado.
  3. Prótesis mecánicas (especialmente en los primeros meses de su colocación) o fibrilación auricular con alto riesgo trombótico (estenosis mitral, escala de riesgo): es aconsejable usar heparina sódica en perfusión continua o de bajo peso molecular. Aconsejan descartar isquemia o hemorragia cerebral previamente mediante TC.
Endocarditis por S. aureus: se sugiere suspenderla 1 ó 2 semanas según riesgo y luego reanudarla con heparina en perfusión i.v.
VALORACIÓN QUIRÚRGICA

Criterios ABSOLUTOS       

Poseen un grado alto de evidencia (A). Deben inclinar a realizar una CIRUGÍA URGENTE-PREFERENTE (24-48 H).
  1. Fallo cardiaco progresivo, en EI aórtica (¡no debe esperarse al edema agudo de pulmón!).
  2. Fallo cardiaco completo (EAP) ó rápidamente progresivo en localización mitral que no responde completamente a tratamiento médico inten­sivo o que recidiva.
  3. Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento antimicrobiano adecuado en territorio sistémico.
  4. Bacteriemia persistente después de 7 días de tratamiento antimicrobiano adecuado.
  5. Extensión intracardiaca (abscesos, fístulas).
  6. Pericarditis purulenta.
  7. Dehiscencia protésica u obstrucción.
  8. Recidiva. En caso de ser la primera recidiva sin otras complicaciones, puede intentarse nuevo tratamiento médico, durante 6-8 semanas a las máximas dosis permitidas.
  9. Endocarditis por hongos, especialmente filamentosos. En la endocarditis por Candida spp, sin complicaciones intracardiacas, es posible intentar un tratamiento exclusivamente médico.

Criterios RELATIVOS      

No son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora..
  1. Fallo cardiaco que se resuelve con tratamiento médico.
  2. Un episodio embólico sistémico tras la primera semana de tratamiento adecuado.
  3. En la EI izquierda, vegetaciones por ECO que crecen tras la primera semana de tratamiento antimicrobiano adecuado y/o que presentan un riesgo embólico acentuado (móviles, pediculadas,  localizadas en valva anterior mitral y de más de 2 cm. de diámetro máximo).
  4. Regurgitacióm aórtica grave en estudio ecográfico.
  5. Ausencia de tratamiento antimicrobiano bactericida adecuado.
  6. Fiebre persistente (más de 1 semana) a pesar de tratamiento médico adecuado sin otra causa demostrable.
  7. EI protésica precoz (sin dehiscencia grave o obstrucción comprobada) excepto por S. viridans altamente sensible a penicilina (CMI< 0.1 mg/L).
  8. EI protésica por S. aureus, bacilos gram-negativos, Brucella spp o Coxiella burnetti.
  9. EI por germen no identificado y evolución desfavorable con el tratamiento empírico empleado.

En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular.

Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de  2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico (4 – 6 semanas). Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se continuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antemano.

TRATAMIENTO DIRIGIDO

Germen Antimicrobiano (i.v.) y duración Comentarios

Streptococcus gr. viridans y S. gallolyticus  sensibles a penicilina (CMI ≤ 0.1 mg/L)

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

 

Penicilina G sódica 2-3 MU/4 h

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas ambos]
Evitar si: riesgo toxicidad renal, válvula protésica o EI complicada

Ceftriaxona 2 g/24 h [4 semanas en natural y 6 semanas en protésica]

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]
Si resistencia moderada (CMI entre 0.1 y 0.5 mg/L) o beta-hemolíticos

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 semanas]

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal

Streptococcus gr. viridans resistentes a penicilina (CMI > 0.5 mg/L), variantes nutricionales (Abiotrophia, Granulicatella) o Gemella

Ceftriaxona 2 g/24 h o Ampicilina 2 gr/4 h [4 semanas para nativa y 6 semanas para protésica o nativa con más de 3 meses de evolución] + Gentamicina 3 mg/kg/día [4 semanas]

 

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h

+ Gentamicina 3 mg/kg/día [duración igual a pauta previa]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato.

Estrecha monitorización renal
Enterococcus spp

Ampicilina 2 gr/4 h + Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 4 semanas en nativa, 6 semanas protésica o nativa con más de tres meses de duración]

 

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h

+ Gentamicina 1 mg/kg/8 h [ambos 6 semanas]
Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o resistencia a betalactámicos
Ampicilina 2 g/4 h + Ceftriaxona 2 g/12 h [ ambos 6 semanas]

Si alto nivel de resistencia a gentamicina o insuficiencia renal.

Ceftriaxona se puede sustituir por Imipenem 1 g/8h o Daptomicina 10 mg/kg/día
S. aureus oEstafilococos coagulasa-negativos  en válvula izquierda nativa

Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8 h [4 ó 6 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/24 h [3 ó 5 días]

Hemocultivos de control cada 3 días (siempre con S. aureus) y duración según negativización.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 ó 6 semanas] ± otros Ver comentarios al final

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h [4 ó 6 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución)

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica Cloxacilina 2 g/4h + Rifampicina 300 mg/8 h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + Gentamicina 3 mg/kg/8h [2 semanas]

Estrecha monitorización renal y hepática

Comenzar Rifampicina al 3-5º día en cualquier caso

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ ambos 6 ó 8 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución).
Estrecha monitorización renal y hepática.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h + Rifampicina 300 mg/8h v. oral [ambos 6 ó 8 semanas] + otros

Ver comentarios al final

Monitorizar CPK y función hepática
S. aureus o Estafilococos coagulasa-negativos en válvula derecha nativa Cloxacilina 2 g/4 h o Cefazolina 2 g/8h + Gentamicina 3 mg/kg/día [ambos dos semanas] En ausencia de catéteres o complicaciones o inestabilidad clínica. Si no se puede usar gentamicina, prolongar a 4 semanas

Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas]

± Gentamicina 3 mg/kg/día [1 ó 2 semanas]

Si alergia a Penicilina de tipo inmediato o SARM con CMI < 1.5 mg/L (microdilución)
Estrecha monitorización renal y hepática.

Evitar Gentamicina si insuficiencia renal
Daptomicina 10 mg/kg/24 h [4 semanas] Ver comentarios al final
Ciprofloxacino 750 mg/12h v. oral + Rifampicina 300 mg/12 h v. oral [ambos 4 semanas] Alternativa para secuenciación oral, especialmente en ADVP
Enterobacterias
P. aeruginosa

Ceftriaxona 2 g/12 h IV o Ceftazidima 2 g/8 h (sospecha de Pseudomonas) + Amikacina 500 mg/12 h IV [6 semanas

 
Coxiella burnetti Doxiciclina 100 mg/12 h vo + Hidroxicloroquina 100 mg/12 horas vo] [2 años]  
Candida spp

Equinocandina (dosis en función de la equinocandina empleada)
Anfotericina liposomal 3 mg/kg/día + 5 flucitosina 25 mg/kg/6 horas
Fluconazol (6 mg/kg/iv/12 horas como dosis de carga, seguido de 6 mg/kg/día iv o vo

[al menos 6 semanas]
Cambiar a fluconazol en pacientes estables con hemocultivos ya negativos y cepas sensibles

DURACIÓN: si sustitución valvular y el cultivo de la válvula es positivo, contar a partir del día de la cirugía; si es negativo completar desde el inicio de antibioterapia según germen. Si S. aureus se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo.

VANCOMICINA: la primera dosis es de carga y debe ser 25-30 mg/kg a pasar en más de 2 horas. En caso de S. aureus se deben realizar niveles valle de Vancomicina a partir de la 4ª dosis, alcanzando niveles 15-20 mg/L.

DAPTOMICINA: se considera de elección frente a Vancomicina para la infección por Estafilococos si el filtrado glomerular es < 50 ml/min, CMI a Vancomicina en el SARM ≥ 1.5 mg/L (microdilución), fiebre persistente a pesar del uso de vancomicina o si existe alto riesgo de nefrotoxicidad por fármacos concomitantes o insuficiencia renal previa.

Algunos expertos aconsejan, en caso de endocarditis izquierda por S. aureus, asociar [fosfomicina o cloxacilina] ± gentamicina hasta la defervescencia y negativización de hemocultivos. Fosfomicina a dosis de 2 g/6 h si CMI de 4-8 mg/L ó 4-8 g/8h en infusión lenta si CMI 16-32 mg/L; la fosfomicina tiene un alto contenido en sodio, por lo que puede precipitar fallo cardiaco en pacientes de alto riesgo.
CEFAZOLINA: se puede usar como alternativa a cloxacilina en pacientes con alergia a penicilinas que no sea de tipo inmediato o como secuenciación de cloxacilina, si con ésta se tienen problemas de flebitis química.
MARCAPASOS/DAI: Si se confirma la infección del dispositivo está indicada su retirada. En caso de que ésta no sea posible, la duración óptima del tratamiento antimicrobiano no está establecida y habrá que establecerla individualmente.