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DOSIFICACIÓN EMPIRICA DE LA VANCOMICINA

Recomendaciones de dosificación empírica y monitorización de vancomicina en el paciente adulto no crítico


El parámetro que mejor predice la eficacia de vancomicina es el área bajo la curva (AUC) dividido entre la concentración mínima inhibitoria (CMI) del microorganismo a tratar, siendo recomendable que AUC/CMI>400. Para alcanzar este objetivo son necesarias concentraciones elevadas en el valle (al administrar en perfusión intermitente) o en el estado estacionario (administración de vancomicina en perfusión continua de 24 horas).

Recomendaciones sobre la dosificación empírica de Vancomicina

DOSIS DE CARGA.

Para obtener de manera precoz una exposición adecuada de la vancomicina (AUC/CMI>400) es recomendable la administración de una dosis de carga.
Perfusión continua. Administrar SIEMPRE dosis de carga

15 mg/kg

Sin ajustar la dosis a función renal. (Para cálculo de dosis consultar tabla 1)
Perfusión intermitente 25-30 mg/kg Sin ajustar la dosis a función renal. En pacientes graves o con infecciones complicadas como meningitis, neumonía, osteomielitis, endocarditis o bacteriemia. (Para cálculo de dosis consultar tabla 1)

DOSIS EMPÍRICA DE MANTENIMIENTO

Pacientes con función renal normal (ClCr>80 ml/min) y estable hasta monitorización de niveles plasmáticos.

Perfusión continua

30 mg/kg/24h1,2,3 Cálculo de la dosis por peso corporal total.
Perfusión intermitente 15-20 mg/kg cada 8-12h1,2. Cálculo de la dosis por peso corporal total.
Dosificación paciente con peso >100 kg.

Consultar Farmacia Hospitalaria-Infecciosos

763851-403089
Tabla 1. Dosis de carga por peso
PESO CORPORAL TOTAL Kg DOSIS DE CARGA (mg)
PERF CONTINUA 1,2,3 15 mg/kg PERF INTERMITENTE 1,2 25-30 mg/kg
40-50 750 1000-1250
51-60 1000 1250-1500
61-70 1000 1500-1750
71-80 1250 1750-2000
81-90 1250 2000
91-100 1500 2000

1 Concentración final de vancomicina inferior o igual a 12 mg/ml para evitar aparición de flebitis, ejemplo: 1500 mg de vancomicina en 100ml SSF 0.9% o 3000 mg en 250 ml SSF 0.9%.
2 Ritmo de infusión máximo 10 mg/min en todos los casos, ejemplo: 1000 mg en 1,5 h aprox.
3 Consultar con UGC Farmacia Hospitalaria en caso de duda sobre incompatibilidades con medicación intravenosa administrada por la misma vía.

RECOMENDACIONES SOBRE LA MONITORIZACIÓN DE LOS NIVELES PLASMÁTICOS DE VANCOMICINA
  PERFUSIÓN CONTINUA PERF.  INTERMITENTE
Criterios de monitorización

- Siempre que el objetivo sean niveles valle  15-20 mg/L o Css 20-25 mg/L.
- Función renal inestable.
- Obesidad.

- Quemados.
- Duración prevista del tratamiento >3-5 días.
- Riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefrotóxicos, pacientes críticos)
Primera monitorización de niveles plasmáticos. A partir de las 48h del inicio de la perfusión. Valle antes de la CUARTA dosis.
Momento de la extracción CONCENTRACIÓN EN EL ESTADO ESTACIONARIO (Css). Se obtienen en cualquier momento de la perfusión del brazo contralateral. NIVELES VALLE: Se obtienen en los 5-30 minutos previos a la administración de la dosis del fármaco.
Tubo para el análisis Tubo de gelosa
Niveles óptimos: El parámetro  predice la eficacia AUC/CMI>400.

Css: 15-20 mg/L
Css: 20-25 mg/L. En endocarditis bacteriana, osteomielitis, meningitis y neumonía nosocomial por

S. aureus.

Valle: 10-15 mg/L
Valle de 15–20 mg/L En infecciones complicadas, endocarditis bacteriana, osteomielitis, meningitis y neumonía nosocomial por

S. aureus.